В последние годы были как разработаны новые методы хирургического лечения (трансоральная эндоскопическая хирургия), так и усовершенствованы старые, зарекомендовавшие себя методики. Поэтому современный хирург должен использоваться все имеющиеся в его арсенале методы лечения, как хирургические, так и нехирургические. Именно при лечении злокачественных новообразований гортани правильный выбор хирургом метода лечения имеет важнейшее значение.
а) Эпидемиология рака гортани. По сравнению с другими опухолями, например, раком молочной железы или легкого, рак гортани встречается достаточно редко. Он составляет менее 1% всех злокачественных новообразований. Но среди опухолей головы и шеи он встречается гораздо чаще, составляя около 25%. Согласно предварительным оценкам Американского онкологического общества, в 2012 году в CUTА предполагалось 12360 новых случаев с 3650 смертельными исходами.
Согласно данным программы SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results — Наблюдения, эпидемиология и исходы раковых заболеваний), пятилетняя выживаемость зависит от наличия регионарных и отдаленных метастазов. В течение 1996-2004 годов общая выживаемость для опухолей всех Т-стадий составляла 62,5%: 80,9% на ранних стадиях заболевания, 50,2% у пациентов с регионарными метастазами и 23,4% у пациентов с отдаленными метастазами.
б) Терминология. Для понимания алгоритмов лечения и диагностики рака гортани следует разобраться в терминологии этой области. Рассматривая гортань как функциональную единицу, хирург в первую очередь должен определить местоположение первичной опухоли, указав надскладочный, складочный или подскладочный отдел. Как и при других злокачественных поражениях головы и шеи, при распространении рака за пределы первичного очага стадия заболевания изменяется. Метастазы считаются регионарными, если они поражают лимфоузлы центральной и боковых поверхностей шеи.
При распространении метастазов за пределы головы и шеи они считаются отдаленными. Любое распространение опухоли за пределы гортани называется экстраорганным.
Методы хирургического лечения делятся на несколько групп. Удаление опухоли при помощи лазерной техники под контролем эндоскопа носит название трансоральной лазерной хирургии. Методы, в основе которых лежит использование робототехники, носят общее название трансоральной роботизированной хирургии (transoral robotic surgery, TORS). Под органосохраняющей хирургией гортани подразумевается частичное удаление гортани.
Протоколы лучевой и химиолучевой терапии, не подразумевающие хирургического удаления опухоли, называют органосохраняющими. Адъювантная химиолучевая терапия назначается после проведенной операции. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед операцией.
в) Анатомия. Понимание патогенеза рака гортани невозможно без знания ее анатомии. В гортани выделяют три отдела: надскладочный, складочный и подскладочный. Отделы гортани отличаются и по развитию в эмбриональном периоде, и по путям лимфотгока. В складочном отделе гортани (голосовой щели) выделяют истинные голосовые складки, переднюю комиссуру и заднюю комиссуру. Наскладочный отдел расположен выше голосовых складок, здесь расположены ложные голосовые складки, черпалонадгортанные складки и надгортанник. Подскладочный отдел начинается на 10 мм ниже свободного края голосовых складок и продолжается до нижнего края перстневидного хряща.
Сама гортань состоит из костного и хрящевого скелета, фиброэластических волокон, слизистого и подслизистого слоев. Скелет гортани образован щитовидным хрящом, перстневидным хрящом, надгортанником, подъязычной костью и черпаловидными хрящами.
Для точного определения стадии заболевания необходимо учитывать возможность распространения в пространства, образованные хрящами, связками и мембранами гортани: преднадгортанниковое, расположенное у голосовой щели и подсвязочное (ниже голосовой щели). Особое значение имеет так называемый эластический конус, который начинается от перстневидного хряща, крепится сзади к черпаловидным хрящам и затем сужается, формируя голосовые складки. Спереди эластический конус крепится к перстневидному хрящу на уровне связки передней комиссуры (связка Broyle).
Поскольку в данной области надхрящница с внутренней стороны отсутствует (в норме щитовидный хрящ покрыт надхрящницей и снаружи, и изнутри), опухоли передней комиссуры часто распространяются именно отсюда. Передней комиссурой называется участок гортани, где голосовые складки соприкасаются друг с другом, данная область достаточно часто поражается уже на ранних стадиях рака гортани. К другим связкам и мембранам, отграничивающим пространства гортани, относятся щитоподъязычная мембрана, четырехугольная мембрана, подъязычно-надгортанная связка.
Внутренние мышцы гортани контролируют движения голосовых складок. Возвратный гортанный нерв иннервирует все внутренние мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной. Перстнещитовидная мышца натягивает и удлиняет голосовые складки. Иннервируется наружной ветвью верхнего гортанного нерва. Другой внутренней мышцей гортани, заслуживающей особого внимания, является задняя перстнечерпаловидная мышца, единственная мышца-абдуктор голосовых складок. Все остальные мышцы гортани в той или иной степени сближают голосовые складки.
Анатомическое строение гортани: (а) Вид сверху, (б) Вид в прямой проекции, (в) Вид в среднесагиттальной проекции.
(1) Истинная голосовая связка; (2) Ложная голосовая связка;
(3) Щитовидный хрящ; (4) Желудочек гортани;
(5) Перстневидный хрящ; (6) Черпаловидный хрящ; (7) Надгортанник;
(8) Нижний отдел гортани; (9) Корень языка
г) Течение рака гортани. Причины. Этиология плоскоклеточного рака гортани чаще всего многофакторная. Как и при других опухолях головы и шеи, табакокурение и употребление алкоголя резко увеличивают риск развития плоскоклеточного рака гортани, который является самой распространенной гистологической формой рака. Также к факторам риска относятся контакт с асбестом, азотистым ипритом, древесной пылью, воздействие ионизирующего излучения, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Патоморфология и патогенез. Несмотря на то, что описано множество морфологических форма рака гортани, преобладает среди них плоскоклеточный рак. Несколько слов о плоскоклеточном раке в целом. При раке in situ клеточная дисплазия распространяется на всю толщу слизистой оболочки, но не распространяется на базальную мембрану. Микро-инвазивный рак прорастает базальную мембрану и доходит до поверхностного слоя собственной пластинки респираторного эпителия.
Наиболее распространенная форма — инвазивный плоскоклеточный рак — составляет 1% всех раковых опухолей и 95% всех видов рака гортани. Он также прорастает базальную мембрану и распространяется за собственную пластинку (в случае гортани — в голосовую мышцу).
Компьютерная томография. Внегортанное распространение опухоли у пациента с плоскоклеточным раком складочного отдела гортани Т4 стадии.
Обратите внимание на деструкцию внешней пластинки щитовидного хряща. 
Многие авторы [Я. Сендзяк, Н. Н. Теребинский, В. И. Воячек и В. Ф. Ундриц, М. Я. Харшак, Д. И. Зимонт, Я. С. Бокштейн, Глюк (Gluck)] считают, что первично поражаются раком чаще всего истинные голосовые связки, затем в убывающем порядке — желудочковые связки, гортанные желудочки и подсвязочный отдел гортани.
Наблюдения последних лет не совпадают с этим. Так, в Онкологическом институте имени П. А. Герцена среди 849 больных обширное поражение гортани раком обнаружено у 31,9%, рак преддверия гортани — у 43,6%, рак истинных голосовых связок — у 16,4%, рак подсвязочного отдела гортани — у 8,1% больных.
Следует, однако, учесть, что даже при изучении удаленной гортани определить, какова первичная локализация при распространенности ракового поражения в гортани, не всегда возможно.
По характеру роста различают две основные формы раковой опухоли в гортани: экзофитную и эндофитную. Экзофитный рост опухоли идет от поверхности слизистой оболочки кнаружи, в сторону просвета гортани. Внешне опухоль напоминает папиллому или оказывается более крупным бугристым, обычно плотным образованием. Она бывает белого, серого, розового, красного цвета. Эта форма рака наблюдается чаще на истинных голосовых связках и в преддверии гортани, гораздо реже в подсвязочном отделе ее. При эндофитном характере, наблюдающемся чаще в подсвязочном отделе, опухоль растет вглубь, инфильтрируя подлежащие ткани и разрушая их, причем слизистая оболочка гортани нередко сохраняется. Часто встречается смешанная форма — экзоэндофитная.
По гистологическому строению раковые опухоли гортани относятся преимущественно (до 98%) к плоскоклеточным, чаще к ороговевающим. В слизистой оболочке гортани часто имеются островки плоского эпителия (физиологическая метаплазия), откуда возможно возникновение плоскоклеточного рака. В некоторых случаях плоскоклеточный рак гортани может возникнуть и на участках, покрытых обычным цилиндрическим эпителием после, метаплазии его. При склонности к ороговению за счет концентрически расположенных ороговевших эпителиальных клеток образуется жемчужина. Крайне редко встречаются скирры, богатые соединительной тканью, и медуллярные формы, состоящие в противоположность скиррам почти сплошь из раковых клеток и бедные соединительной тканью. Из желез слизистой оболочки гортанного желудочка иногда берут начала аденокарциномы.
Метастазирование при раке гортани в отличие от рака других органов, по мнению большинства авторов, возникает сравнительно поздно и прогрессирует сравнительно медленно, долгое время ограничивается областью региональных лимфатических узлов шеи. Даже в запущенных стадиях заболевания метастазы иногда долго не появляются. На возникновение и течение метастазов влияют: возраст больного, первичная локализация опухоли, форма ее роста и гистологическое строение, а также присоединение вторичной инфекции, повторные биопсии или другие частичные вмешательства. У молодых больных опухоль развивается быстро, а метастазирование начинается раньше и бывает обильнее, чем у пожилых, что зависит, по-видимому, от того, что у последних при наступающем склерозе лимфатических и кровеносных сосудов создаются менее удобные условия для переноса раковых клеток.
Чем опухоль менее дифференцирована, тем более она склонна к метастазированию. Так, например, плоскоклеточный ороговевающий рак распространяется медленно, а плоскоклеточный неороговевающий и солидный рак быстрее дают обильные метастазы. Эндсфитный рост опухоли сопровождается метастазированием чаще, чем экзофитный.
Экспериментально установлено влияние нервной системы на метастазирование. Опыты В. Н. Попова, А. А. Когана, И. П. Терещенко доказали, что при нанесении дополнительных раздражений в условиях разного рода нервных травм изменяется течение опухолевого процесса, а именно, как правило, усиливается рост опухоли, а метастазирование наступает раньше и бывает интенсивнее.
Основным путем метастазирования у больных раком гортани является лимфатическая система. Опухолевые клетки обычно распространяются по направлению тока лимфы (ортоградное метастазирование).
Ретроградное метастазирование возникает в результате блокирования региональных лимфатических узлов клетками опухоли, что вызывает расширение приводящих лимфатических сосудов, потерю тонуса сосудистых стенок и недостаточность клапанов. Эти нарушения и вызывают обратный ток лимфы в сторону органов, имеющих лимфатические узлы общие с органами, первично пораженными раковой опухолью (Ф. И. Пожариский, Б. В. Огнев). Гематогенный путь распространения опухоли делается возможным при прорыве опухоли в кровеносное русло, что бывает значительно реже и позднее. Раковая опухоль может распространяться и лимфогемато-генным путем ввиду наличия анастомозов между лимфатической и венозной системой.
Клиническими наблюдениями установлена зависимость частоты и характера метастазирования от первичной локализации опухолевого процесса в гортани. Рак преддверия гортани характеризуется наиболее ранним и обширным метастазированием, при поражении истинных голосовых связок оно наступает поздно и лишь при значительном распространении ракового процесса. Метастазирование при поражении подсвязочного отдела гортани по частоте занимает среднее положение. Согласно литературным данным, частота метастазирования у больных раком гортани колеблется в пределах от 10 до 40% (Н. Н. Теребинский, А. Л. Нисневич, И. Е. Давыдов, И. Я. Сендульский, Д. И. Зимонт и др.).
Отдаленные метастазы при раке гортани встречаются редко. Их находят в легких, трубчатых костях, позвоночнике, печени, почках и желудке.
По их данным, последнее встречается более чем у 50% таких больных с локализацией поражения в преддверии гортани.
Рост злокачественной опухоли гортани обычно направлен вверх и кпереди. Распространение рака вестибулярного отдела гортани чаще всего происходит на язычные валлекулы, корень языка и преднадгортанниковое пространство. Несколько реже процесс распространяется по клетчатке, расположенной в области черпаловидного и щитовидного хрящей, на средний, а затем и нижний отделы гортани. Это чрезвычайно важно учитывать при решении вопроса об объеме операции при раке вестибулярного отдела. Опухоли, локализующиеся в гортанных желудочках, распространяются в зависимости от формы и размеров желудочковых карманов. Мы вполне согласны с Н. Н. Юдовым, что направление роста опухоли этого отдела гортани обычно идет в преднадгортанниковое пространство и к язычным ямкам. Реже опухоль распространяется по клетчатке у щитовидного хряща в нижний отдел гортани.
Рак голосовых складок растет обычно по краю складки кпереди на переднюю комиссуру, а затем на противоположную складку. При локализации в задних отделах голосовой складки опухоль быстро переходит в гортанный желудочек или на черпаловидный хрящ.
Распространение злокачественных опухолей нижнего отдела гортани происходит в подслизистом слое по тканевым прослойкам и чаще вниз — к трахее. Нередко при распространении опухоли через межперепончатую часть имеет место инфильтрация клетчатки между щитовидным и перстневидным хрящами. В связи с особенностями распространения рака нижнего отдела гортани обычно отсутствуют четкие границы поражения, что несомненно ухудшает клиническое течение рака этой локализации.
Как показывают наши наблюдения и данные литературы, наиболее часто раком поражается вестибулярный отдел гортани. Среди наших больных у 1195 опухоли локализовались в вестибулярном отделе, у 478 — в среднем, у 42 — в нижнем.
Макроскопически различают три основные формы роста рака гортани: экзофитную, или папиллярную, эндофитную, или инфильтративно-язвенную, и смешанную.
Экзофитная опухоль гортани, характеризующаяся наличием бугристых, папиллярного вида разрастаний на широком основании с довольно четкими границами и малой инфильтрацией подлежащих тканей, имеет, как правило, сравнительно благоприятное клиническое течение. Эндофитная форма рака гортани характеризуется наличием инфильтрата с изъязвлением, отсутствием четких границ поражения. Эта форма роста рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается крайне неблагоприятным клиническим течением.
При смешанной форме опухоли сочетаются как эндофитная, так и экзофитная форма роста рака.
Среди наблюдаемых нами больных раком гортани у 918 была экзофитная форма роста опухоли, у 490 — эндофитная и у 307 — смешанная. Регионарные метастазы при экзофитной форме роста отмечались у 13,5% больных, а при эндофитной и смешанной — у 39%.
Изучение гистологического строения раковых опухолей гортани показывает, что почти в 98% встречается плоскоклеточная форма. Это объясняется тем, что опухоли гортани развиваются на местах, покрытых плоским эпителием, и на участках, где имеется цилиндрический эпителий. Среди плоскоклеточного рака встречаются как ороговевающие, так и неороговевающие формы. Очень редко в гортани развиваются другие виды рака.
Метастазирование рака гортани зависит от многих причин, среди которых топографо-анатомические особенности лимфатической системы этого органа имеют несомненное значение. Лимфатическую систему гортани изучали многие авторы: И. Е. Давыдов, М. Г. Барадулина, С. И. Мостовой, Leroux-Robert, Putney, Pietrantoni. В каждом отделе гортани она имеет свои особенности, что наглядно было продемонстрировано внутритканевыми наливками гортани, проведенными М. Г. Барадулиной, и гистотопографическими исследованиями И. Е. Давыдова и С. И. Мостового.
Так, в области вестибулярного отдела гортани установлено наличие поверхностной и глубокой лимфатической сети. Они тесно связаны между собой лимфатическими капиллярами. Лимфатические сосуды надгортанника пронизывают овальные отверстия в хряще и проникают в преднадгортанниковое пространство, затем, прободая щитоподъязычную мембрану, спускаются вниз в различных направлениях, достигая нередко сосудисто-нервного пучка шеи, где впадают в верхние глубокие яремные лимфатические узлы. Кроме того, лимфатическая система надгортанника тесно связана с язычными ямками, корнем языка и ложем небной миндалины, которые в свою очередь также связаны с лимфатическими узлами верхней и средней групп яремной цепи.
Наличие развитых лимфатических связей вестибулярного отдела гортани с окружающими органами и тканями способствует раннему регионарному метастазированию, особенно при инфильтративной и смешанной формах роста. Эти же обстоятельства обусловливают перекрестное метастазирование.
Лимфатическая система голосовых складок представлена тонко петлистыми сосудами, имеющими узкие просветы. Лимфоотток от голосовых складок идет через коническую связку в предгортанные лимфатические узлы и далее в группу глубоких шейных лимфатических узлов. Лимфатические сосуды среднего отдела гортани проходят как под, так и над перстневидным хрящом и впадают в группу средних глубоких яремных лимфатических узлов. Отток лимфы из нижнего отдела гортани осуществляется через претрахеальные и предгортанные лимфатические узлы. Дальнейшее направление оттока лимфы идет к нижней группе глубоких шейных лимфатических узлов.
Помимо лимфогенного метастазирования, при раке гортани наблюдается и гематогенное. Обычно оно возникает в более поздних стадиях развития опухолевого процесса, когда опухоль прорастает стенку кровеносного сосуда. Чаще всего отдаленные метастазы наблюдаются в легких.
Первая стадия. Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не распространяющаяся за пределы одного отдела гортани.
Вторая стадия. Опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимающая целиком какой-либо отдел гортани, но не выходящая за его пределы. Подвижность гортани сохранена. В регионарных зонах метастазы не определяются.
Третья стадия. а) Опухоль переходит на подлежащие ткани, вызывая неподвижность соответствующей половины гортани, но не выходит за пределы какого-либо одного ее отдела. б) Опухоль распространяется на соседние отделы гортани. Наличие единичных и множественных подвижных регионарных метастазов или одиночного ограниченно
подвижного метастаза.
Четвертая стадия. а) Обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей, б) Опухоль, прорастающая в соседние органы. в) Неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи, г) Опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.
Такое деление получило широкое распространение среди отечественных специалистов. Однако опыт показывает, что часто врачи один и тот же процесс относят к различным стадиям.