Пластика после удаления гортани

а) Показания к операции пластики пищевода желудка после удаления гортани, глотки и пищевода. Иногда опухоли шеи диктуют необходимость удаления гортани, глотки и шейного отдела пищевода. Такие опухоли могут возникать в шейном отделе пищевода, гортани или глотке и поражать прилегающие структуры. Если такую злокачественную опухоль лечат методом хирургического удаления, как правило, приходится пожертвовать глоткой и шейным отделом пищевода.

Самым быстрым, простым и безопасным способом восстановления пищеварительного тракта после такой обширной резекции будет перемещение желудка на шею после удаления грудного отдела пищевода с наложением соустья между желудком и глоткой.

Существуют различные операции, восстанавливающие пищеварительный тракт между грудным отделом пищевода и глоткой. Среди них трубчатые трансплантаты, сконструированные из кожи, и другие сложные способы, приводящие к необходимости больших временных затрат, часто оканчивающиеся неудачно.

В отличие от них, свободный трансплантат из тощей кишки можно забрать из брюшной полости и применить как вставку между торакальным отделом пищевода и глоткой. Тяжесть этой операции немного меньше, чем тотальной эзофагэктомии с протягиванием кверху кондуита, созданного из желудка.

б) Техника к операции пластики пищевода желудка после удаления гортани, глотки и пищевода. Больного укладывают на спину. Его живот, переднюю поверхность грудной стенки и шею обрабатывают и соответствующим образом обкладывают стерильным бельём. Обычно резекцию на шее выполняют через длинный поперечный разрез. В иллюстрируемом случае выполнено удаление гортани и глотки с радикальной диссекцией лимфатических узлов шеи, макропрепарат помещён в мешок. Эндотрахеальная трубка удалена.

Вентиляция лёгких осуществляется через трубку, вставленную непосредственно в пересечённую трахею в шейной ране и переданную анестезиологу.

Так же, как и при удалении патологического участка нижнего отдела пищевода, создают кондуит из желудка, накладывая на него несколько раз линейный степлер для создания трубчатой структуры. Проводят пилоромиотомию или пилоропластику и укрывают привратник заплаткой из сальника.

Поскольку желудочную ножку придётся проводить на шею выше, чем при обычной трансхиатальной тупой эзофагэктомии, потребуется выполнение трёх дополнительных манёвров. Во-первых, будет необходимо пересечь в двух или трёх местах ткани вдоль малой кривизны желудка, содержащие остатки печёночножелудочной связки и ветви левых желудочных сосудов.

Вследствие этого значительно уменьшается приток крови по правой желудочной артерии, однако правые желудочно-сальниковые сосуды обеспечивают хорошее кровообращение желудка. Рассечение тканей по малой кривизне желудка позволяет хирургу распрямить и тем самым получить добавочную длину сальника.

Во-вторых, препарируют внутреннюю поверхность подковы двенадцатиперстной кишки, отделяя сальник и поперечную ободочную кишку. В последнюю очередь проводят расширенную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру — дополнительно препарируют структуры вдоль триады воротной вены, что обеспечивает максимальную подвижность желудка на всю возможную его длину.

Закруглённый конец торакальной дренажной трубки размера 32 Fr подшивают к дну желудка со стороны пищевода, а скошенный её конец — к наиболее краниальной части дна на сформированной желудочной трубке. После этого пищевод и проксимальную часть желудка проводят через средостение на шею, а вслед за ними — и торакальную дренажную трубку. Затем макропрепарат удаляют из операционного поля.

Используя дренажную трубку как проводник, подтягивают и продвигают вслед за ней желудочный кондуит через заднее средостение по ложу удалённого пищевода в шейную рану. Делают это с большой осторожностью, чтобы не повредить желудочно-сальниковую аркаду. Желудок в основном направляют рукой через пищеводное отверстие диафрагмы со стороны живота и в гораздо меньшей степени тянут за дренажную трубку.

Читайте также:  Парез гортани после удаления щитовидной железы лечение

Анастомоз накладывают между открытым просветом глотки и наиболее краниальной частью дна желудка. Двухрядное соустье создают узловыми одиночными швами шёлком № 3/0. Сначала выполняют шёлком № 3/0 задний ряд из одиночных ламберовских швов. После этого производят гастротомию. Изнутри накладывают внутренний ряд швов по задней стенке анастомоза, проводя нити насквозь через всю толщину стенок глотки и желудка.

Внутренний ряд швов по передней стенке анастомоза делают шёлком № 3/0, проводя нити изнутри кнаружи на глотке и снаружи внутрь на желудке. Анастомоз завершают наружным рядом одиночных ламберовских швов из шёлковых нитей № 3/0 по передней стенке.

После того, как анастомоз будет закончен, почти весь желудок окажется в средостении и шее. Привратник лежит в пищеводном отверстии диафрагмы. В большинстве случаев желательно подшить желудок к пищеводному отверстию диафрагмы одиночными шёлковыми швами № 3/0. Формируют постоянную трахеостому и послойно зашивают шейную и брюшную раны. К фарингогастроанастомозу подводят трубки закрытых аспирационных дренажных систем.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Письменный В. И., Кривощёков Е. П., Осокин О. В., Письменный И. В.

редних мышцах шеи при хирургическом лечении злокачественных опухолей. Наиболее широко в практике используются кожно-мышечные трансплантаты с осевым кровоснабжением, включая грудную, трапециевидную, кивательную и подкожную мышцы. Выполняя резекцию дистальных отделов языка и ротоглотки, сохраняя контур нижней челюсти, для восстановления дефекта возможность использования массивных трансплантатов ограничена за счет дефицита объёма зоны введения пластического материала. При этом без введения трансплантата в область дефекта не остаётся шанса для культи языка и ротоглотки выполнять функции приёма пищи, речи.

Материал и методы. В 2002-2005 гг. оперировано 23 пациента с опухолями ротоглотки и корня языка. В 19 случаях верифицирован плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки, 4 больных пролечены по поводу цистаденоидной карциномы. С рецидивом опухоли после химиолучевого лечения оперированы 9 больных, после 3 курсов химиотерапии -4 пациента, 10 больным операция выполнялась после лучевой терапии СОД 45-50 Гр в плане комбиниро-

ванного лечения. У всех больных операция выполнялась одномоментно с операцией на первичном очаге и зонах регионального метастазирования в различных вариантах. Для реконструкции дефектов использован кожно-мышечный лоскут на передних мышцах шеи размерами от 6-5 на 3-4 см.

Результаты. При дефиците слизистой в полости рта после удаления ткани языка и ротоглотки, сохраняя контур нижней челюсти, используя островковый кожный лоскут на передних мышцах шеи, нам удалось избежать натяжения ткани, деформации ротоглотки и сохранить достаточный объём. Во всех рассматриваемых случаях заживление прошло первичным натяжением, у 6 пациентов отмечен краевой некроз лоскута, нарушения герметичности полости рта не отмечено. Это положительно сказалось на результатах восстановления акта приёма пищи, речевой функции, хорошего косметического эффекта. В 5 случаях, используя вышеприведённую пластику, не накладывалась трахеостома.

Выводы. Использование кожного лоскута на передних мышцах шеи позволяет провести радикальное лечение и одномоментно восстановить сложный дефект языка и ротоглотки, создавая благоприятные условия для выздоровления и реабилитации.

ОПТИМИЗАЦИЯ ПЛАСТИКИ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГОРТАНИ

В.И. Письменный, Е.П. Кривощёков, О.В. Осокин, И.В. Письменный

Самарский государственный медицинский университет Самарский областной онкологический диспансер

Цель исследования. Определить эффективность различных способов пластики глотки и пищевода после экстирпации гортани. Ларингэктомия по существу остаётся основной операцией при распространённых опухолях гортани, а также при рецидивных опухолях. Операция удаления гортани производится на первичном этапе лечения опухолей, рецидивов и комбинаций с консервативными методами в различной последовательности. Одним из осложнений при ларин-гэктомии является несостоятельность швов в неоглотке, образование свищей эзофаго-, фаринго- и эзофа-гофарингостом. Существуют традиционные варианты пластики глотки и пищевода; использование УГ,

Читайте также:  Анатомическое строение гортани человека

наложение вертикального и Т-образного швов. Нами предложен и апробирован сложный дизайн шва, сочетающий в себе горизонтальную и вертикальную часть с учетом формы образовавшегося дефекта слизистой после отсечения гортани.

Материал и методы. Проанализированы материалы 512 историй болезни, где пациентам со злокачественной опухолью гортани были выполнены следующие операции: экстирпация гортани — 193 (37 %) больным, комбинированная экстирпация — 273 (53 %), расширенно-комбинированная экстирпация — 46 (8 %). Мужчин было — 503, женщин — 9, возраст больных от 40 до 76 лет. Морфологически опухоль подтверждена во всех случаях, плоскоклеточный орого-

вевающий рак — в 414 (81 %), плоскоклеточный нео-роговевающий и низкодифференцированная форма -в 98 (19 %). Сформированы плановые фаринго- и эзо-фагостомы у 31 пациента. УГ-70 применили в 27 случаях, вертикальный шов использовался 21 раз, Т-образный дизайн шва выполнен при 41 операции, в остальных случаях пластика глотки и пищевода выполнена по предложенной методике у 392 больных.

Результаты. Используя УГ-70, у 19 (70,3 %) больных послеоперационный период осложнился образованием фарингостом — 12, свищей — 7; осложнения при вертикальном варианте ушивания глотки в 9

(42,8 %) случаях: фарингостома — 7, свищи — 2; Т-образный дизайн шва выполнен у 41 пациента, фарингостома образовалась у 8, свищи у 4 (29,2 %); у 17 (4,3 %) больных из 392 пациентов, которым пластика глотки и пищевода выполнена по разработанной методике, возникли послеоперационные осложнения -фарингостомы у 12, свищи у 5.

Выводы. Количество осложнений после экстирпации гортани с образованием эзофаго-, фарингостом, свищей связан не только с предшествующими методами лечения опухолевого процесса и состоянием органа на момент операции, но также и с самой методикой пластики сложного анатомического дефекта глотки и пищевода. По мере придания физиологичности формы носоглотки уменьшается процент осложнений, повышается эффективность хирургического лечения рака гортани,

10-ЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

В.Н. Подольский, С.А. Шинкарев, А.П. Припачкина, Е.В. Козловская, А.А. Коренев, О.А. Пикапов

ГУЗ “Областной онкологический диспансер”, г. Липецк

Цель исследования. Изучить 10-летние результаты лечения радикально оперированных больных раком щитовидной железы.

Материал и методы. За 1990-1992 гг. радикальное лечение получили 49 больных, из них 8 мужчин (16,3 %), 41 женщина (83,7 %); I ст. была у 5 (10,2 %), II — у 23 (46,9 %), III — у 20 (40,8 %), IV — у 1 больного (2,1 %). Большинство больных — 15 (30,6 %) находилось в возрасте 50-59 лет. Объем операции: гемитиреоидэктомия -11, гемитиреоидэктомия + ФФИКШ — 3, субтотальная резекция — 21, субтотальная резекция + ФФИКШ — 9, тиреоидэктомия — 3, тиреоидэктомия + ФФИКШ — 2, реоперация в объеме субтотальной резекции — 2. При гистологическом исследовании: папиллярный рак -у 34 больных (68 %), фолликулярный — у 14 (28 %), недифференцированный — у 1. У 21 больного опера-

тивное лечение дополнено послеоперационной лучевой терапией (40 %).

Результаты. 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 75 %. У 12 больных реализовались отдаленные метастазы в разные сроки после лечения: у 10 — в легкие (все умерли), у 2 — в кости (живы), местных рецидивов не было. 10-летняя общая выживаемость составила 78 %, при Ш ст. — 82,1 %, при III — 75 %. Из 49 радикально пролеченных больных умерло 13 , из них 3 — от других причин. Из 10 умерших II ст. заболевания была у 4 пациентов, III — у 5, IV — у 1.

Читайте также:  Отек гортани отек языка

Выводы. Адекватное лечение больных раком щитовидной железы позволяет избежать местных рецидивов и добиться 10-летней общей выживаемости, равной 78 %, а при Ш ст. — 82,1 %. Больные с реализовавшимися метастазами в кости имеют благоприятное течение болезни.

создаются благоприятные условия для реабилитации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЯТИЛЕТНЕГО ЛЕЧЕНИЯ 1311 И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (РЩЖ) С МЕТАСТАЗАМИ В ЛЕГКИЕ

Н.В. Подольхова, Б.Я. Дроздовский

Медицинский радиологический научный центр РАМН, г.

Цель исследования. Оценка эффективности ра-

Несмотря на усовершенствование техники ушивания дефектов глотки, применение новейших медикаментозных средств, направленных на предупреждение развития воспалительных процессов в ране, послеоперационный период часто осложняется расхождением раны с образованием обширных дефектов стенок глотки и шейного отдела пищевода (Пачес А. И., 1971; Цыбырнэ Г. А., 1972; Огольцова Е. С, 1977). Эти осложнения нередко встречаются после задних расширенных и комбинированных ларингэктомий, т. е. когда из-за распространенности процесса резецируют шейный отдел пищевода и гортанную часть глотки. Порой такие расширенные хирургические вмешательства заканчиваются созданием плановых фарингоэзофагостом.

Необходимо отметить, что дефекты глотки и пищевода после расширенных ларингэктомий наблюдаются чаще у больных, получивших до операции лучевую терапию в полной лечебной дозе 55 Гр (Пачес А. И. и соавт., 1976).

Наличие дефектов глотки и пищевода вынуждает больных длительное время питаться через носопищеводный зонд. Последний вызывает тягостное ощущение, гиперсаливацию, учащение глотания, рвоту.

Длительное применение зонда приводит к возникновению пролежней, образованию рубцов у краев фарингостомы, что значительно усложняет проведение последующих пластических операций. Все эти неудобства резко угнетают больных, они становятся замкнутыми, подавленными и раздражительными, а их общее состояние ухудшается.

Быстрейшее избавление от дефектов глотки и пищевода является одной из главных и актуальных проблем медицинской реабилитации больных, перенесших расширенные и комбинированные операции на гортани. Опыт показывает, что в обеспечении успеха пластических и восстановительных операций важную роль играют несколько существенных моментов.

1. Изучение иммунобиологического статуса организма перед пластической операцией. Длительное питание через носопищеводный зонд, выраженные трофические изменения в тканях, наступившие в результате применения массивных доз облучения, отрицательно влияют на состояние иммунобиологической реактивности организма. В связи с этим мы изучили некоторые показатели неспецифического иммунитета у 32 больных, у которых предполагалось пластическое замещение дефектов глотки. Установлено, что у больных этой группы по сравнению со здоровыми резко нарушено функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, в то время как количественный состав лейкоцитов в периферической крови, являющихся морфологическим субстратом их образования, оставался без существенных изменений.

Так, количество розеткообразующих клеток в 1 мм3 крови у больных снижалось до 33,9±7,2, у здоровых было 37,0±34,7 (Р

Читайте также:
Adblock
detector