Если речь идёт о местной анастезии, больным показан строгий постельный режим первые двое суток. Обязательно после операции первые полчаса-час им даётся лед в подчелюстную область, который нужно класть попеременно по 5 минут на каждую сторону. Это назначение препаратов, которые увеличивают свёртываемость крови, этамзилата или транексамовой кислоты, строгое ограничение еды и питья. Иногда только вечером можно немножко попить водички, чтобы смочить горло, но пить и глотать ничего нельзя. Таким больным в первый послеоперационный период нужно всё сплевывать, потому что лёгкое кровотечение, подтекание сукровицы будет.
Если речь идёт об операции под наркозом, больным первые полчаса-час обязательно даётся ингаляция с кислородом. Они должны дышать и получать чистый кислород с определённой скоростью, обязательно наблюдаться анестезиологом. Им также прикладывается холод местно, обезболивающие препараты. Пациенты в стационаре наблюдаются 4-5 суток, этого достаточно для наблюдения. Ни в коем случае не нужно отпрашиваться домой на первые, вторые сутки, потому что высок риск кровотечения. Говорить о том, что сделали хорошо операцию или плохо, нельзя, потому что идёт кровоснабжение с веток сонной артерии, где очень высокое давление. Кровотечение может открыться после операции у самых опытных хирургов или у самых неопытных хирургов. Иногда бывают летальные исходы, связанные с кровотечениями. В нашей практике это тоже встречается, когда пациенты отказываются и уходит домой. Лучше таких больных наблюдать в стационаре, не нужно бежать домой, торопиться, лучше отлежать свой срок и поехать домой. Там достаточно строгие правила в ограничении физической нагрузки, принятии горячего душа.
После операции нельзя заниматься спортом минимум три недели. К нам поступают через 10 дней после выписки, они подняли ребёнка, у них открылось кровотечение. Был один пациент, который поступал 4 раза. Один раз он поднял ребёнка, второй раз он зашёл в горячий душ, третий — ещё что-то. Мы сказали, что его не опустим, а он писал отказ – хочу домой. Нельзя ходить в баню, в течение двух недель мы запрещаем авиаперелёты. Если в самолёте откроется кровотечение, мала вероятность, что рядом окажется ЛОР-врач, который сделает все правильно.
Первые пять-шесть суток полоскать и трогать глотку нельзя никоим образом. Мы обязательно ограничиваем грубую пищу. Я рекомендую пациентам запастись детским питанием, это очень простой вариант, низкокалорийный, при этом полезный, он легче переносится. Можно фрукты типа банана или пюре из яблок, главное, чтобы это не было кислым, газированным, горячим или холодным. Без специй обязательно, надо себя беречь.
Нужно избегать тех, кто болен им. Чтобы люди, которые болеют ангиной, носили маску и сидели дома, с такими пациентами нельзя контактировать. Нужно заниматься закаливанием, вести здоровый образ жизни. читать далее
Медицинский эксперт статьи
Послеоперационные осложнения тонзиллэктомии (удаления миндалин) подразделяются на кровотечения, инфекционные осложнения и ряд других.
Кровотечения. В подавляющем большинстве случаев при правильной предоперационной подготовке больного и хорошо проведенном хирургическом вмешательстве, а также при отсутствии аномально крупных сосудов, питающих миндалину, полеоперационный период проходит без осложнений. Однако и при этих условиях тонзиллэктомированные больные нуждаются в особом внимании дежурного медперсонала и прежде всего в отношении возможного отсроченного кровотечения. Прооперированный пациент должен быть предупрежден о том, чтобы не заглатывать слюну и кровяные прожилки, а сплевывать их в предоставленное ему полотенце, при этом он должен не грубо вытирать губы, а лишь прикладывать к ним сухую поверхность полотенца, в противном случае на губах могут возникнуть герпетические высыпания или воспаление слизистой оболочки. Пациент после операции не должен спать по крайней мере в течение ближайших 6 ч, а в ночное время его должна посещать дежурная медсестра 3-4 раза за ночь и убеждаться в отсутствии кровотечения.
Особенно важно соблюдать эти правила в отношении детей, которые в силу возрастных особенностей не могут следовать указаниям медперсонала и при возникновении во время сна кровотечения заглатывают кровь. Наполнение желудка кровью вызывает у ребенка тошноту, пробуждающую его, и у него возникает внезапная рвота кровью, нередко в большом количестве. Опасность заключается не только в массивной кровопотере, но и в аспирации крови во время сна и асфиксии. Потеряв значительное количество крови, ребенок становится бледным, вялым, покрытым холодным потом; пульс нитевидный, тоны сердца ослаблены, артериальное давление понижено, дыхание частое, поверхностное, зрачки расширены. У ребенка появляется выраженное чувство жажды. Значительная потеря крови приводит к спонтанному прекращению кровотечения, однако отмеченные выше признаки геморрагии являются предвестниками шока от кровопотери, который при непринятии соответствующих экстренных мер может привести к смертельному исходу. При значительной кровопотере может наблюдаться потеря сознания, судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эти признаки свидетельствуют о крайне тяжелом состоянии. Большая, особенно быстрая кровопотеря может привести к развитию острой сосудистой недостаточности. Для человека потеря около 50% крови опасна для жизни, а потеря более 60% абсолютно смертельна, если не будет срочного вмешательства реаниматологов. При тонзиллэктомии (удалении миндалин) следует иметь в виду, что тяжелое состояние больного может наступить и при значительно меньших объемах кровопотери вследствие того, что хирургическое вмешательство проводится в обширной рефлексогенной зоне, травмирование которой может привести к рефлекторному спазму сосудов головного мозга, особенно часто возникающему при кровопотере. В клинической практике кровопотерю оценивают не только по количеству потерянной крови, но и по тяжести состояния больного. Смерть при кровопотере наступает в результате паралича дыхательного центра. Оказание неотложной помощи при кровопотере осуществляется реаниматологом, при этом больному назначают переливание крови и кровезамещающих жидкостей, средств, стимулирующих функции дыхательного и сосудодвигателыюго центров, противошоковые препараты. При продолжающемся кровотечении назначают кровоостанавливающие средства (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, гемофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат). Назначают также витамины С, К, В12, внутривенно кальция хлорид и др. Среди кровоостанавливающих средств местного действия могут быть рекомендованы гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин и др.
В редких случаях могут возникать поздние кровотечения между 5-м и 8-м днями после операции во время отделения корок из ниш небных миндалин. Как правило, эти кровотечения не опасны и возникают в результате несоблюдения больным режима питания.
Послеоперационные инфекционные осложнения возникают значительно реже, однако их появление значительно утяжеляет послеоперационное течение, а в некоторых случаях представляет опасность для жизни. Обычно они возникают у ослабленных другими инфекциями лиц, плохо подготовленными к оперативному вмешательству, или при несоблюдении послеоперационного режима труда и отдыха, а также при возникновении не имеющей отношения к операции суперинфекции (грипп, пневмония, герпетическая инфекция и др.). Инфекционные осложнения делятся на местно-региональные, возникающие на расстоянии, и генерализованные.
- послеоперационная ангина или острый фебрильный фарингит, проявляющиеся воспалением и гиперемией задней стенки глотки, мягкого неба, регионарным лимфоаденитом;
- абсцесс боковой стенки глотки, возникающий обычно на 3-й сутки после операции; его возникновение может быть обусловлено заносом инфекции иглой при прохождении ею инфицированной поверхности миндалины, несовершенной хирургической техникой, при которой возникает ранение боковой стенки глотки с проникновением в мышечную ткань или при неполном удалении миндаликовой ткани из надминдаликовой ямки;
- послеоперационная дифтерия глотки, особенно в тех случаях, когда операция была произведена в неблагоприятных эпидемических условиях.
В некоторых случаях при одновременном проведении аденотомии могут возникать гнойно-воспалительные осложнения со стороны ушей.
Осложнения, возникающие на расстоянии, относятся в основном к бронхолегочной системе и обусловлены аспирацией крови и инфицированного содержимого небной миндалины (бронхопневмонии, абсцессы легкого, вторичные плевриты и др.). Способствуют этим осложнениям болевые ощущения в глотке и длительное пребывание тампонов в нишах небных миндалин, препятствующих активному отхаркиванию крови и мокроты из бронхов.
К генерализованным осложнениям относятся редко встречающаяся септицемия, которая возникает через 4-5 ч после операции и проявляется септической лихорадкой и сильными ознобами. Процесс начинается с тромбоза глоточного венозного сплетения, который распространяется на яремную вену, и оттуда инфекция попадает в общее кровеносное русло.
Иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин) развиваются гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемия. Отмечены случаи острого отека гортани, возникающие немедленно после операции и требующие экстренной трахеотомии. В иных случаях после тонзиллэктомии (удаления миндалин) возникает бурное слюнотечение, буквально фонтанирующая струя слюны из передненижнего угла нишы небной миндалины, что объясняется ранением аномально расположенного заднего полюса подчелюстной железы, непосредственно контактирующего с нижним полюсом небной миндалины. В этих случаях назначают per os атропин и белладонну, которые уменьшают слюнотечение на период рубцевания поврежденной паренхимы слюнной железы.
К другим осложнениям, возникающим иногда после тонзиллэктомии (удаления миндалин), относятся субатрофический фарингит, рубцовое обезображивание мягкого неба и небных дужек, возникающее при сберегающе произведенной операции (индивидуальная предрасположенность к образованию келоидных рубцов), гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки, а также язычной миндалины, распространяющейся в нишу небной миндалины. В ряде случаев даже при нормальной послеоперационной картине миндаликовых ниш некоторые больные в течение многих лет после операции предъявляют жалобы на парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание, немотивированные никакими анатомическими изменениями. Специальными исследованиями было установлено, что эти ощущения обусловлены микроневромами, возникающими при неизбежных разрывах нервных окончаний таких нервов, как языкоглоточный, небный и язычный. Лечение больных, страдающих указанными парестезиями, нередко провоцирующих канцерофобию, должно быть длительным, комплексным с использованием различных физиотерапевтических методов, местных бальзамических аппликаций и курации психотерапевта.
[1], [2], [3], [4], [5]
Обычно кровоточащий сосуд можно обнаружить, если прижать нишу марлевым шариком, который начинает окрашиваться кровью соответственно источнику кровотечения. Легко обнаружить кровоточащий сосуд в середине тонзиллярной ниши и на передней поверхности задней дужки, несколько труднее — в нижнем отделе ниши и особенно трудно в верхнем углу и на задней поверхности передней небной дужки. При последних локализациях кровотечения нужно изогнутым инструментом слегка оттянуть переднюю небную дужку. Однако при сильном оттягивании дужки артерия сдавливается, кровотечение останавливается, но после отпускания небной дужки снова возобновляется. Если при длительном прижатии марлевым шариком, лучше с противодавлением пальцами снаружи, кровотечение не останавливается, то необходимо найти кровоточащий сосуд и наложить на него зажим Кохера с длинными браншами. При малом размере захваченного сосуда достаточно оставить зажим на 10—15 минут, а затем снять его. Если есть опасность, что кровотечение может повториться, нужно перевязать сосуд.
Если операция закончена, можно оставить зажим на более долгое время, на 2—4 часа, а затем снять. Обычно в таких случаях, если не допускаются погрешности в режиме, кровотечение не возобновляется. При перевязке сосуда следует над захваченным сосудом, поближе к нему, тонкой шелковой (но не кетгутовой) нитью слегка прошить ткани и перевязать сосуд. Сосуд можно также коагулировать, прикоснувшись электродом диатермического аппарата к наложенному на него зажиму. Обкалывание сосуда в тонзиллярной нише опасно, так как иглой можно повредить крупные сосуды. Поэтому, если не удается захватить и перевязать кровоточащий небольшой сосуд, вместо обкалывания лучше сшить небные дужки и затампонировать нишу.
Венозное кровотечение узнают по более медленному натеканию темной крови. Обычно оно возникает в нижнем отделе ниши, где вены сплетения, расположенного в паратонзиллярном пространстве, широко анастомозируют с венозным сплетением корня языка. Венозное кровотечение менее опасно, чем артериальное, и легко останавливается путем прижатия. Если оно не останавливается и на кровоточащую вену не удается наложить кровоостанавливающий зажим, то необходимо сшить небные дужки и нишу затампонировать.
Паренхиматозным (капиллярным) кровотечение считается такое, когда кровоточит вся раневая поверхность ниши; оно почти всегда двустороннее. Небольшое паренхиматозное кровотечение, возникающее во время тонзиллэктомии, быстро останавливается самопроизвольно или после прижатия марлевым тампоном. Если этого не происходит, то нужно очень тщательно осмотреть нишу, где в указанных выше местах может оказаться просмотренным кровоточащий сосуд, поддерживающий кровотечение, неправильно трактуемое как паренхиматозное (Б. С. Преображенский). Истинное паренхиматозное кровотечение обычно возникает под влиянием тех или иных общих причин, не выявленных при недостаточном обследовании больного.
Для остановки такого кровотечения употребляют вещества, повышающие свертываемость крови. Местно применяют прижатие к нише плотных марлевых тампонов, смоченных (и отжатых) перекисью водорода, спиртом, полуторахлористым железом, ферропирином, раствором квасцов. В последнее время применяют биологические гемостатические препараты — гемостатическую губку, биологический антисептический тампон (БАТ), сухой тромбин, сухую плазму крови, тромбопластин и др. (Б. С. Преображенский, А. И. Коломийченко и И. А. Курилин, Л. А. Луковский, Уоркс и др.). Мафтик (Muftic, 1958) добавляет тромбопластин к новокаину с адреналином при проведении анестезии. При этом нужно убедиться, что игла не попала в сосуд, так как введение в него тромбопластина может вызвать здесь свертывание крови. При применении тромбопластина операция протекает почти бескровно. У взрослых больных при низком глоточном рефлексе в тонзиллярную нишу можно ввести плотный марлевый шарик.
Если он хорошо удерживается там небными дужками и не выпадает, то его можно оставить на несколько часов. Одновременно следует внутривенно ввести 10 мл 5—10% раствора хлористого кальция, подкожно 20 мл желатины или внутримышечно 25—30 мл нормальной или противодифтерийной сыворотки (по А. И. Безредке). Заметно повышается свертываемость крови при дробных переливаниях крови по 50—100 мл. Если эти мероприятия не оказывают эффекта, то приступают к сшиванию небных дужек с последующей тампонадой ниши. Это вмешательство производится под местной новокаиновой анестезией, так как при продолжающемся кровотечении смазывания и пульверизация дикаином неэффективны. Уже само введение новокаина с адреналином часто вызывает прекращение кровотечения. Удобнее сначала сшить небные дужки, а затем туго затампонировать нишу марлевыми шариками, которые изогнутым корнцангом вводят под швы (А. Л. Гинзбург, 1941). Сшивание небных дужек можно производить одним из следующих методов. По Я. С. Бокштейну, каждую небную дужку прошивают двумя отдельными нитками: у нижней границы верхней трети и у нижней границы нижней трети.
Оба конца каждой нити берут следующим образом: верхние — на зажимы Кохера, нижние — на зажимы Пеана. После проведения нитей через дужки сначала связывают двойные концы нижних, а затем и верхних нитей. Если нужно, можно также наложить и третий, промежуточный шов. После этого ниша снизу туго тампонируется марлевыми шариками или короткими йодоформными тампонами. По Н. Ф. Бохону, каждую небную дужку прошивают одной длинной нитью. Иглу вводят у нижнего конца дужки, а выводят у нижнего края ее верхней трети, так, чтобы свободные концы нитей выходили на переднюю поверхность передней и на заднюю поверхность задней дужки. Сначала прошивают заднюю дужку, затем переднюю. В первую очередь связывают верхние, а затем нижние концы нитей, после чего нишу туго тампонируют.
Обязательное сшивание дужек при каждой тонзиллэктомии, рекомендуемое некоторыми авторами и называемое методом закрытой тонзиллэктомии, совершенно не оправдано. Накладывание на небные дужки скобок технически трудно, ненадежно и опасно в связи с возможной аспирацией их
После всех манипуляций, направленных на остановку кровотечения, обязательно назначают антибиотики. Швы снимают не ранее чем через 36— 48 часов, в зависимости от характера кровотечения.
С целью остановки кровотечения при тонзиллэктомии были предложены специальные зажимы — компрессоры Микулича, Дуайена, Босвиля, Маршика, В. П. Воскресенского и др., браншами которых сдавливают тонзиллярную нишу снаружи и изнутри. При этом к внутренней бранше прикрепляют плотный тампон, соответствующий размеру ниши, а под наружную подкладывают толстый слой марли или ваты. После этого плотно сжимают бранши и оставляют инструмент на некоторое время, в течение которого систематически применяют обезболивающие средства (промедол). Рингенбах и Матиас (Ringenbach u. Matthias, 1957) при оставлении компрессора на 24 часа наблюдали некроз тканей ниши с аррозией, по-видимому, внутренней яремной вены. Поэтому они не рекомендуют оставлять компрессор более чем на 4—5 часов.
Вторичные кровотечения также могут быть артериальными, венозными и чаще паренхиматозными. Вторичные артериальные кровотечения из крупных сосудов бывают исключительно редко и обычно возникают вследствие некроза тканей и стенок сосуда при осложненном заживлении раны. Менее массивные кровотечения чаще наступают вследствие отрыва тромба при беспокойном поведении больного или сильном кашле.
Особенно опасны ранние скрытые кровотечения. Они возникают вскоре после операции, часто после прекращения действия местной анестезии. Источником их обычно бывают вены, а иногда и артерии нижнего отдела ниши. Кровь при этом незаметно начинает стекать тонкой струйкой в пищевод. Такое кровотечение проявляется резкой бледностью больного, учащенным пульсом малого наполнения, внезапно наступающей обильной рвотой свежей кровью, иногда коллапсом и шоком. Описаны смертельные исходы в результате этих ранних скрытых кровотечений. Для предупреждения их больной не должен лежать на спине и глотать слюну. Частые глотательные движения обычно указывают на скрытое кровотечение. При обнаружении в нише кровяного сгустка со следами свежей крови необходимо помнить, что скрытое кровотечение обычно продолжается под ним. Такой сгусток надо удалить, после чего обнаруживается источник кровотечения. Скрытые кровотечения останавливаются по описанным выше правилам. Одновременно принимаются меры против кровопотери, коллапса, шока.
Поздние вторичные кровотечения, которые могут возникать даже на 8—9—11—15-й день после операции, несомненно появляются чаще всего при грубых нарушениях режима. Обычно они неопасны, но так как нередко возникают уже после выписки больного, то такие кровотечения пугают окружающих. Поведение врача при вторичных кровотечениях в послеоперационном периоде и способы их остановки ничем не отличаются от таковых при кровотечениях во время операции.