МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
— Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов
Острый тонзиллофарингит, антимикробная терапия
АМТ — антимикробная терапия
БГСА — бета-гемолитический стрептококк группы A
МКБ 10 — международная классификация болезней 10 пересмотра
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОТФ — острый тонзиллофарингит
Термины и определения
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).
Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A — иммунохроматографический метод экспресс-диагностики качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый «у постели больного» в течение 5 — 15 минут.
1. Краткая информация
Острый тонзиллофарингит (ОТФ) — острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1]. В настоящее время предлагается отказаться от термина «ангина», т.к. ее классификация, основанная на фарингоскопической картине не коррелирует как с этиологией, так и терапевтической тактикой.
1.2 Этиология и патогенез
Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B), вируса Эпштейна-Барр.
Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей [2].
Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов — спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит — один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3].
Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [4]. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.
ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле, как главный симптом ОТФ, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 миллионов консультаций в связи с подобной жалобой. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20 — 30% — у детей [5]. Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. У детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА — тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (> 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [3, 6].
1.4 Кодирование по МКБ 10
J02.0 — Острый стрептококковый фарингит;
J02.8 — Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;
J02.9 — Острый фарингит неуточненный;
J03.0 — Острый стрептококковый тонзиллит;
J03.8 — Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;
J03.9 — Острый тонзиллит неуточненный;
B00.2 — герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];
B08.5 — энтеровирусный везикулярный фарингит, или «герпангина»;
B27 — при инфекционном мононуклеозе.
По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).
По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный), грибковый.
2.1 Жалобы и анамнез
Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.
Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).
2.2 Физикальное обследование
— Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать системные проявления.
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).
К системным проявлениям относятся:
1. лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);
2. ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).
— Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценить местные проявления.
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — III).
К местным проявлениям относятся:
1. гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка);
2. налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки);
3. явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов);
4. петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).
— Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах).
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).
Комментарии: Изолированная оценка наличия того или иного симптома не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [3, 7]. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac (см. приложение) [6]. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.
В табл. 1 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА) [5].
Для орофарингеального кандидоза характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.
Таблица 1 — Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами (приведено по IDSA).
Острый стрептококковый тонзиллофарингит
Острый вирусный тонзиллофарингит
Внезапный дебют боли в горле
Возраст 5 — 15 лет
Тошнота, рвота, боль в животе
Изолированные признаки воспаления в ротоглотке
Островчатый налет на миндалинах
Петехиальная энантема на мягком небе
Наибольшая распространенность зимой и ранней весной
Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТФ
Единичные афты полости рта
2.3 Лабораторная диагностика
— Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1, 3, 7].
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).
Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, «сдвиг влево», СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.
— Рекомендовано проведение экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя).
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).
Комментарии Экспресс-тестирование предполагает получение результата «у постели больного» в течение 5 — 15 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [1, 3, 5].
— Рекомендовано выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения [5].
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).
Комментарии: Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный — через 48 — 72 часа.
— Рекомендовано проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресстеста при соблюдении следующих условий:
— до начала антибактериальной терапии;
— до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;
— под контролем орофарингоскопии;
— следует избегать контакта с зубами и языком;
— материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств II).
Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.
— Не рекомендуется использование исследования уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови при ОТФ, так как результат может быть использован только для ретроспективной диагностики.
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств III).
Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7 — 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [8].
— Рекомендовано проведение бактериологического исследования материала с небных миндалин и задней стенки глотки на дифтерийную палочку (Corynebacterium diphtheriae) с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.
Комментарии: Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т.ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины.
Уровень убедительности рекомендаций — D (уровень достоверности доказательств IV).
— Не рекомендовано вирусологическое исследование, а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленная на верификацию возбудителя вирусного ОТФ.
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств IV).
Комментарии: Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус паргриппа и др.) при вирусном заболевании не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику, и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.
Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норм. [1, 2].
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Иная диагностика
3.1 Консервативное лечение
— Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при стрептококковом генезе воспаления.
Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств Ia).
Комментарии: В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше [1, 2, 5, 8, 9, 10].
Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
1. эрадикация возбудителя (БГСА);
2. профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
3. ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);
4. клиническое выздоровление.
— В связи с тем, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций, рекомендуется использовать в качестве стартового препарат для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита пенициллин (феноксиметилпенициллин** внутрь), альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин**
Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — II).
Комментарии: Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин**) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. «ампицилиновой» или «амоксициллиновой» сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина** или цефалоспоринов [1, 5, 10].
Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности [11].
— При отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48 — 72 часов от момента начала антибактериальной терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе — смена антибактериального препарата.
Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — III).
— Рекомендуется у пациентов с доказанной аллергией на пенициллины назначение пероральных цефалоспоринов III поколения.
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).
Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно [5, 12, 13].
— Рекомендовано в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II — III поколений использовать макролиды или линкосамиды.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II).
Комментарии: Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [14, 15].
— Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина** (5 дней).
Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств I).
— Рекомендовано при низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки), в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии использовать однократное внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина** [11].
Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — II).
Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в табл. 2.
Таблица 2 — Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.