Схема лечения бронхиальной астмы

Современная концепция терапии детей, больных бронхиальной астмой (БА), базируется на том, что развитие этого заболевания чаще всего определяется IgE-опосредуемыми аллергическими реакциями и связанным с ними аллергическим воспалением дыхательных путей. Исходя из этих патогенетических предпосылок, существующие на сегодня подходы к терапии БА направлены на модуляцию IgE-ответа, устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости, устранение бронхоспазма, улучшение дренажной функции бронхов.

Основной целью терапии бронхиальной астмы у детей является достижение устойчивой клинической ремиссии. Проводимое при астме лечение направлено на предупреждение возникновения острых и хронических симптомов заболевания, рецидивов болезни и побочных эффектов от применения медикаментозных средств, а также поддержание нормальных или близких к норме параметров функции внешнего дыхания и достижение надлежащего качества жизни.

Оказание неотложной помощи в случае приступа БА должно начинаться с назначения ингаляционных β₂-агонистов (сальбутамол, беротек, кленбутерол, тербуталин). Эти препараты, обладающие мощной бронхоспазмолитической активностью, обеспечивают терапевтический эффект уже через 10–20 мин после введения. Симпатомиметические препараты можно вводить с помощью дозированных ингаляторов, позволяющих строго контролировать дозу аэрозоля. Для купирования возникшего приступа БА назначают две ингаляции дозированного аэрозоля одного из β₂-агонистов с интервалом 2 мин. Ингаляция может купировать приступ бронхиальной астмы или уменьшить его проявление. У детей младшего и дошкольного возраста лечение дозированными аэрозолями β₂-агонистов осуществляют с помощью спейсеров. Использование спейсеров у детей с БА не требует координации дыхания с введением β₂-агонистов и способствует увеличению количества аэрозоля, доставляемого в легкие.

В целях купирования приступа БА могут применяться ингаляторы для введения сухого порошка бронхоспазмолитика.

Проблема достижения оптимального количества ингаляционных β₂-агонистов в дыхательных путях наиболее актуальна для детей раннего возраста, которые сами не могут осуществлять в должной мере ингаляцию аэрозоля, используя дозированный ингалятор, и для больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы, когда ингаляция препарата может быть затруднена из-за утомления дыхательной мускулатуры. Решение этой проблемы на сегодня осуществляется путем приготовления ех tempore аэрозоля бронхоспазмолитических средств симпатомиметического действия, избирательно воздействующих на β₂-адренорецепторы.

Для проведения небулайзерной терапии чаше всего используются растворы беротека, вентолина и беродуала.

Применение указанных растворов бронхоспазмолитиков для приготовления аэрозоля и доставки его с помощью небулайзера в дыхательные пути детей в период обострения БА позволяет купировать приступ БА или добиться выраженного уменьшения симптомов астмы у большинства больных.

Для купирования легкого или среднетяжелого приступа бронхиальной астмы возможно пероральное применение симпатомиметических средств (сальбутамол, тербуталин, кленбутерол).

Следует отметить, что при назначении бронхоспазмолитиков симпатомиметического действия внутрь, терапевтический эффект достигается медленнее, чем при ингаляционном введении. При энтеральном применении препаратов несколько чаще регистрируются и побочные эффекты.

Назначение эуфиллина внутрь в качестве монотерапии для снятия возникшего обострения БА возможно лишь при легких и среднетяжелых приступах заболевания в случае отсутствия симпатомиметических бронхоспазмолитических препаратов. Тот факт, что при острой астме предпочтение отдается β₂-агонистам, связан с более быстрым началом их терапевтического действия (через 10–15 мин), тогда как бронхоспазмолитическое действие эуфиллина проявляется не ранее чем через 30 мин.

При тяжелых приступах БА в случае недостаточной эффективности бронхоспазмолитиков проводится комбинированная терапия ингаляционными бронхоспазмолитиками и пульмикортом до полного восстановления бронхиальной проходимости. При комбинированной небулайзерной терапии бронхоспазмолитиками и пульмикортом вначале производится ингалирование бронхоспазмолитического средства, а затем пульмикорта. При выявлении в анамнезе у больного указаний на наличие глюкокортикостероидозависимой БА и сведений об имевших место ранее тяжелых приступах БА и астматических статусах, для снятия которых уже применялись глюкокортикостероиды, наряду с назначением бронхоспазмолитиков больным парентерально вводят глюкокортикостероиды. С этой целью применяют преднизолон или метилпреднизолон, гидрокортизон. Эти препараты обладают достаточной противовоспалительной активностью и оказывают небольшое угнетающее действие на функцию коры надпочечников. Вместо указанных глюкокортикостероидных препаратов могут быть введены триамцинолон или дексаметазон. Эти глюкокортикостероидные препараты обладают большей, чем у гидрокортизона и метилпреднизолона, противовоспалительной активностью и в то же время оказывают ингибирующее влияние на функцию коры надпочечников, в связи с чем их целесообразно применять в основном при недостаточной эффективности гидрокортизона, преднизолона и метилпреднизолона.

В случае неэффективности терапии, проводимой при тяжелом приступе БА, больного помещают в стационар, где без промедления приступают к внутривенному капельному введению 2,4% раствора эуфиллина. При наличии выраженных проявлений дыхательной недостаточности парентерально (внутривенно или внутримышечно) повторно вводят глюкокортикостероидные препараты; в дальнейшем проводят лечение ингаляционными β₂-агонистами, инфузионную терапию эуфиллином и глюкокортикостероидами продолжают до полного снятия тяжелого приступа БА. У больных с тяжелым приступом БА и астматическим статусом в течение 3–5 дней проводят курс лечения преднизолоном (1 мг/кг в сут per os).

Тяжелый астматический статус, резистентный к медикаментозной терапии, а также появление признаков гипоксической комы на его фоне, обусловливают необходимость проведения у таких больных искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

И. И. Балаболкин, профессор, член-корреспондент РАМН
НЦЗД РАМН, Москва

Количество больных бронхиальной астмой постоянно увеличивается. При этой болезни не всегда помогает своевременный диагноз и прогрессивные методы лечения.

Возникновение бронхиальной астмы

Сама болезнь возникает из-за хронического воспаления, охватывающего дыхательные пути. Именно оно, в периоды обострений, приводит к приступам удушья. В зависимости от стадии заболевания, приступы могут быть кратковременными или продолжительными.

Когда болезнь в ранней стадии, удушье возникает и проходит само собой, поэтому, человек в течение длительного времени может не догадываться что он болен.

Если не принять своевременных лечебных и профилактических мер, то приступы удушья будут учащаться и протекать в более тяжелой форме. Только тогда человек может обратиться за медицинской помощью. Кроме того, необходимо учитывать семейный характер бронхиальной астмы, к которой может быть наследственная предрасположенность.

Наличие астмы у родителей, в два раза повышает у ребенка риск заболевания. Если же астмой болеют отец и мать, то этот риск удваивается.

Следует помнить, что дети и люди преклонного возраста, гораздо тяжелее переносят эту болезнь. Поэтому, для бронхиальной астмы правильное лечение, способно дать необходимый положительный результат.

Препараты для лечения бронхиальной астмы

В современных условиях, лечение бронхиальной астмы проводится новыми методами. Решающую роль в развитии этого заболевания играет воспаление, развивающееся в дыхательных путях, которое носит аллергический характер. Кроме того, была выявлена гиперактивность бронхов, связанная с их повышенной чувствительностью.

На этом основании, были определены основные направления терапии. Первое направление связано с базисными мероприятиями, направленными против воспалительных процессов, а во втором направлении рассматривается неотложная помощь, которую приходится часто оказывать во время приступов. Комплекс лечебных мероприятий подбирается для каждого больного в индивидуальном порядке. В первую очередь, учитывается степень тяжести заболевания, данные обследований и анализов.

По степени тяжести бронхиальная астма разделяется:

Легкая степень. Характеризуется редкими приступами, не чаще 1-2 раз в месяц. Здесь не требуется какого-либо лечения и лекарственных препаратов.
Средняя степень. На этой стадии приступы становятся тяжелее, сопровождаются удушьем и нарушением работы системы кровообращения. Повышается сердцебиение, сердечные тона становятся более глухими. В таком состоянии, больному достаточно ингаляций с бронхоспазмолитиками.
Тяжелая степень. В этот период происходят частые приступы. Они могут быть ежедневными, или до 2-3 раз в течение недели.Такое состояние, часто становится опасным для жизни, поэтому, требуются срочные меры. Положение больного осложняется одышкой, сохраняющейся между приступами.

На тяжелой стадии проводятся мероприятия базисной противовоспалительной терапии. Сюда входит прием гормональных препаратов в виде кортикостероидов в форме таблеток или ингаляций. Чаще предпочтение отдается ингаляциям. В этом случае, препарат сразу попадает в дыхательные пути, при этом, побочные эффекты отсутствуют.

Обычно, используются такие ингаляционные формы, как Альдецин, Беклазон, Бекотид, Ингакорт и Пульмикорт. Мощное противовоспалительное действие оказывают препараты Интал и Тайлед. Прием этих препаратов осуществляется в течение длительного времени. В случае обострений, назначают прием дополнительных лекарств, а по окончании приступа лечение возвращается к базовой терапии.

Когда обостряется бронхиальная астма, лечение больного проводится в виде неотложной помощи. В первую очередь необходимо удалить все возможные аллергены, способные вызвать приступ. Одежду больного нужно расстегнуть, а в помещение должен поступать свежий воздух.

При медикаментозной помощи ввести 1-2 дозы бронхоспазмолитического препарата с промежутком в две минуты. Для этого применяется аэрозольный дозирующий ингалятор или небулайзер. При отсутствии эффекта, ингаляцию необходимо повторить через 20 минут.

Если удушье продолжает нарастать, необходимо обратиться за срочной медицинской помощью. Больной бронхиальной астмой должен постоянно контактировать с врачом. Таким образом, происходит контроль над ходом болезни, позволяющий предотвратить приступы.

Бронхиальная астма и лечение ингаляторами

Преимуществом ингаляторов при лечении бронхиальной астмы, является способность доставлять препарат напрямую к воспаленному органу. Кроме того, ингалятор легко применяется и не требует антисептических мероприятий, как при инъекциях. Таким образом, этот прибор в борьбе с приступами астмы становится просто незаменимым.

Для лечения используется несколько современных типов ингаляторов:

С помощью дозированных порошковых ингаляторов обеспечивается поступление в организм сухого порошкообразного лекарства в количестве, установленном производителем. Они просты в применении, при лечении дают высокий эффект.
Спейсеры изготавливаются в виде пластиковых или металлических камер, соединяющихся с ингалятором. Они представляют собой своеобразный клапанный механизм, обеспечивающий поступление препарата в организм только при вдохе. При выдыхании, клапан находится в закрытом состоянии, не допуская излишнего расхода препарата.
Дозированные жидкостные аппараты способны выбрасывать препарат в аэрозольном виде, в отмеренной дозировке. Попадание аэрозоля в легкие происходит при синхронном вдохе больного и выбросе препарата. Пациенты достаточно легко обучаются этой процедуре.
Применение небулайзеров позволяет распылять лекарство на малые составные части. В результате, легкие частицы попадают в самые отдаленные участки органов дыхания и дают максимальный эффект.

При использовании ингаляторов, больной ни в коем случае не должен сам устанавливать одноразовую дозу препарата. Этим занимается лечащий врач, который при наблюдении за состоянием здоровья пациента, может уменьшать или увеличивать дозы. Таким образом, обеспечивается достижение необходимого терапевтического эффекта.

Больной должен уметь правильно пользоваться ингалятором. При ухудшении состояния после приема препарата, нужно немедленно обратиться к врачу, вполне возможно, понадобится замена лекарства.

Бронхиальная астма, лечение народными средствами

При лечении бронхиальной астмы допустимо применение средств народной медицины. В этот период нужно употреблять как можно меньше молочных продуктов и поваренной соли.

Для лечения астмы рекомендуется использовать следующие рецепты:

Овсяной отвар. На один килограмм овсяных зерен нужно взять два литра воды. Овес должен вариться на медленном огне в течение четырех часов. Полученный отвар процеживается и охлаждается. Подготовить листья алоэ в количестве 400 грамм, пропущенные через мясорубку. Взять равные доли листьев малины, березы и чабреца. Пять столовых ложек смеси высыпать в пол-литра воды, закипятить и настаивать 10 минут. Настой вылить в овсяной отвар и туда же добавить алоэ, по стакану меда и красного вина, 200 г сливочного масла и 100 г медицинского спирта. Компоненты тщательно перемешиваются, а полученное лекарство хранится в холодильнике. Препарат принимается в теплом виде, дневная доза составляет четыре столовых ложки.
Для настоя грецких орехов: смешать 0,5 литра водки и 1 кг спелых ядер без перегородок. Для настаивания смесь помещается в темное место на одну неделю. 30 капель готового лекарства принимается три раза в день до еды. Настойку запивают теплым молоком.

Существуют и другие рецепты, использующиеся в качестве вспомогательных средств, при проведении основных терапевтических мероприятий.

Немедикаментозное лечение бронхиальной астмы

Лечение немедикаментозными средствами, в основном, направлено на профилактику заболевания. Одновременно, больной обучается правильному поведению во время приступов, ему объясняют необходимость тщательного выполнения врачебных предписаний.

Важно устранить факторы, вызывающие приступы удушья. Для этого, проводится полное изучение образа жизни больного, перенесенные им болезни и принимаемые лекарственные препараты. На основании полученных данных может быть рекомендовано, сменить профессию или место жительства.

Большую роль играет релаксация. Если во время приступа больной находится в спокойном и расслабленном состоянии, это в значительной степени снижает его тяжесть и предотвращает дальнейшее развитие. В таких ситуациях управление дыханием, позволяет избежать бронхоспазма во время приступа.

Лечение бронхиальной астмы у детей

Особое значение имеет контроль над течением бронхиальной астмы у детей. В этом случае применяемое лечение способствует уменьшению числа приступов. Ребенок должен понимать, что с помощью лекарственных препаратов возможно предотвратить неприятные моменты.

В настоящее время стало возможным заранее определять надвигающийся приступ с помощью скорости, с какой выдыхается воздух из легких. Это делается с помощью специального прибора – пикфлоуметра. При развитии обструкции в легких, становится заметным снижение скорости выдыхаемого воздуха. Для получения полной картины, нужно целую неделю дважды в день производить проверки и накапливать данные. На основании этих данных вычисляют среднюю скорость выдыхаемого воздуха. При отклонении от нормы, велика вероятность возникновения приступа.

Непосредственное лечение, так же, как и у взрослых включает в себя поддерживающую терапию и борьбу с приступами. При соблюдении рекомендаций лечащего врача, прогноз на выздоровление благоприятный. Со временем образуется устойчивая ремиссия, при которой не требуется поддерживающее лечение.

Схема лечения бронхиальной астмы

Существует четкая схема, в которую входит пять ступеней лечения заболевания. Каждая ступень состоит из определенного комплекса лечебных мероприятий:

На первой ступени применяется минимальное количество лечебных мероприятий. Здесь вполне хватает быстродействующего адреномиметика. При недостаточном действии, происходит переход на 2-ю ступень, где добавляются дополнительные препараты.
Для большинства больных изначально применяется вторая ступень. Если результаты обследования указывают на невозможность контроля за ходом болезни, то курс лечения начинается с 3-й ступени.
Если терапия не дала нужного эффекта, переходят на следующую ступень. И, наоборот, когда в течение длительного времени сохраняются устойчивые положительные результаты, а заболевание поддается полному контролю, то возможен переход на более низкую ступень.

Лечащий врач должен определить для больного индивидуальный текущий уровень терапии и степень контроля над бронхиальной астмой. Таким образом, лечение проводится с учетом особенностей каждого пациента. Даже при одном и том же диагнозе и клинических проявлениях, одинаковые лекарства могут дать разный эффект.

Также следует помнить, что на пятой ступени применяются наиболее сильнодействующие препараты.

Лечение приступов БА: кислород, β₂-адреномиметики, холинолитики, ГКС.

Основные цели лечения обострения БА:

-установление контроля над проявлением БА,

-поддержание дыхательной функции на уровне, максимально близком к нормальному,

-предупреждение обострений и осложнений.

Стратегия лечения основана на пятиступенчатом подходе: первые четыре из них отражают степень тяжести клинических проявлений БА, пятая (stepdown) – снижение поддерживающих доз противоастматических препаратов после 3-х месячной стабильной ремиссии БА.

Программа лечения неосложнённой БА:

I. Этиотропное лечение – соблюдениеэлиминационногорежима:

-удаление домашней пыли;

-прекращение контакта с аллергенами домашних животных, тараканов; устранение пищевых аллергенов;

-смена места жительства.

А. Воздействие на иммунитет:

1) Специфическая гипосенсибилизация – введение аллергена в малой дозе (1:1000 000), аллерговакцин.

2) Неспецифическая гипосенсибилизация: диета (2-3 нед.):

голод +обильное щелочное питьё, голод +энтеросорбенты, гистоглобулин, адаптогены.

3) ГКС: ингаляционно или системно (peros, парентерально):

бекотид, беклометазон, бетаметазон, акузизон, флунизолид, триамсинолон.

4) Цитостатики (редко).

тималин, Т-активин, тимоптин, нуклеинат натрия, антилимфоцитарный глобулин,

а также: УФО крови, лазерное облучение, гемосорбция, энтерокорпоральная иммуносорбция (удаление IgE), плазмаферез, лимфоцитаферез, тромбоцитаферез, энтеросорбция.

Б. Воздействие на патохимические процессы:

интал (кромогликат), натрия недокромил (тайлед), кетотифен (задитен), антагонисты кальция, ингаляции фуросемида (дискутабельно!).

2) Экстракорпоральная иммунофармакотерапия (очень редко!):

обработка лекарственными средствами мононуклеаров крови больного с последующим их введением.

3) Использование ингибиторов медиаторов воспаления, аллергии, бронхоспазма: антигистаминные, антисеротониновые, антикининовые ЛС, антиоксиданты, ингибиторы рецепторов лейкотриенов и факторов активизации тромбоксана.

В. Воздействие на патофизиологические механизмы:

снятие бронхоспазма, отёка слизистой бронхов, усиление отхаркивания.

При инфекционно-зависимой БА применяются антибиотики, а также сульфаниламиды продлённого действия, фитонциды (хлорфиллипт), антивирусные ЛС.

Схемы применения ГКС у больных БА.

1. Интенсивная фармакодинамическая терапия– ГКС в/в большие дозы – 5 мг/кг/сут – дозу увеличивают каждые 2-4 часа на 25-50%.

Использовать можно только ГКС без минералкортикоидной активности (метилпреднизолон, дексаметазон). Отменяются сразу через 1-2 дня.

2. Лимитирующая ФД терапия– ГКС 2-5 мг/кг/сут с постепенной отменой.

Используется при подострых и хронических воспалительных процессах.

3. Альтернирующая схема– ГКС средней длительности (преднизолон, метилпреднизолон) сразу две суточных дозы.

4. Интермитирующая схема– ГКС длительного действия (дексаметазон, бетаметазон, триамцинолон) 3-4 дня, перерыв 3-4 дня.

5. Пульс-терапия– ГКС не менее 1 г 1 раз/нед., затем – малые дозы.

6. Долговременная ФД терапия– ГКС 2,5-10 мг/сут. годами.

Возникает проблема остеопороза.

Резорбцию костной ткани индуцирует ИЛ-6.

в/в капельно 5глюкоза, физ. р-р, низкомолекулярные плазмозаменители до 2-2,5 л/сут; 200-300 мл 4соды (NaHCO₃) –sodiumbicarbonate(натрия гидрокарбонат).

При неосложнённой БА могут использоваться фитотерапия, рефлексотерапия, массаж, климатолечение.

Особые подходыпри лечении БА: дисгормональной, физического усилия (холодный воздух!), аспириновой (аспирин, тартразин – жёлтая пищевая добавка), вызванной рефлюкс-эзофагитом.

Отхаркивающие и разжижающие мокроту ЛС — при переносимости йода:

10% раствор йодида натрия по 10-20 мл 3-4 р/день в/в. Эффект через 6-10 часов.

Отхаркивающие средства: бромгексин (бисольвон), ликорин, глицерам, мукалтин, корень солодки, термопсис, овёс, ромашка, листья берёзы, шалфей, сушеница и др.

Ступень 1.При необходимости в ингаляциях бета-адреномиметиков более 1 раза в день (или ночных приступах удушья) следует перейти к ступени 2, предварительно убедившись, что больной БА выполняет рекомендации врача и технически правильно пользуется ингалятором.

Альтернативным является назначение ингаляций М-холиноблокаторов (ипратропиум бромид – атровент, тровентол), препаратов теофиллина короткого действия или пролонгированного β₂-адреностимулятора (сальметерол, формотерол)..

Ступень 2. Базисная терапия: назначение ингаляционных глюкокортикоидов (иГКС):

беклометазон 200—500 мкг, будесонид 100—250 мкг, флутиказона пропионат 100—200 мкг) в 1-2 приема.

Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопэк, теотард), кромонов (кромоглициевая кислота, недокромил), блокаторов лейкотриеных рецепторов (монтелукаст, зофирлукаст). Однако их эффективность уступает иГКС.

Ингаляции β₂-агонистов короткого действия по потребности (до 3-4/ день).

Дозы иГКС в начале терапии, а также в период обострения БА иногда составляют 750-800 мкг/сут (и даже больше).

Ступень 3. Больные нуждаются в ежедневном приеме иГКС:

либо будесонид в дозе 800-1600 мкг/сут,

либо флутиказон в дозе 400—1000 мкг/сут, в отдельных случаях дозы до 2000 мкг/сут.,

либо иГКС в стандартной дозе в сочетании с β₂-агонистами длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или пациентам старше 18 лет формотерол по 12 мкг 2 раза в день, сальтос по 7,23 мг 2 раза в день),

либо с пролонгированными препаратами теофиллина.

Ингаляции β₂-агонистов короткого действия — по потребности, но не более 3-4 раз в день.

Ступень 4.Больные нуждаются в сложной комбинированной терапии.

ГКС назначают в высоких дозах:

беклометазон более 1000 мкг, будесонид более 800 мкг, флутиказона пропионат более 500 мкг в сутки) в сочетании с пролонгированными агонистами в2-адренорецепторов.

Суточная доза иГКС разбивается на 2 приема, можно на 4 приёма.

Комбинации иГКС с пролонгированными препаратами теофиллина и/или блокаторами лейкотриеных рецепторов менее эффективны у таких больных по сравнению со ступенью 3.

Ступень вверх.Лечение считается неудовлетворительным, если у пациента возникают приступы удушья более 3 раз в неделю; если симптомы появляются ночью; если увеличивается потребность в использовании бронходилататоров короткого действия; если увеличивается вечерне/утренний разброс показателей ПСВ.

Ступень вниз.Снижение доз ЛП поддерживающей терапии возможно, если астма остаётся под контролем не менее 3 месяцев.

Критерии контроля лечения:

-клинические: количество приступов, в том числе ночных, их тяжесть;

-пиковая скорость выдоха (> 80%, 30%);

-потребность в ингаляциях бета-2-агонистов, других ЛС.