Approaches to BA treatment in children according to the fourth version of national program «bronchial asthma in children» are considered. Strategy of treatment and preventive measures». The achieved progress in conducting children with BA confirms the efficiency of domestic recommendations and their high significance for practical medicine.
Актуальность проблемы и большое число исследований по бронхиальной астме (БА) у детей естественным образом обусловили появление руководств по ведению этого заболевания, основанных на принципах доказательной медицины. Целью создания руководств было обучение врачей диагностике астмы и стандартизации наблюдения пациентов с астмой. Первые руководства были созданы в конце 1980-х гг. и активно совершенствовались в последующие годы. Основополагающим документом стала стратегия, выработанная Глобальной инициативой по борьбе с астмой (Global Initiative for Asthma, GINA) [1]. Созданные на ее основе национальные руководства играют важную роль в ведении больных, сосредотачиваясь на оценке симптомов астмы и их тяжести, на рекомендациях по эффективному лечению детей, включая немедикаментозные методы.
Проблема БА у детей чрезвычайно актуальна. В 2011 г. на совещании ООН по неинфекционным заболеваниям (Non-communicable Diseases (NCDs)) внимание было сосредоточено на увеличении угрозы астмы и других неинфекционных заболеваний на глобальное здоровье, социальное благополучие и экономическое развитие.
Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения БА у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, а также путями их доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.
Национальная программа стала приоритетным профессиональным документом для отечественных педиатров, пульмонологов, аллергологов.
Настоящая четвертая версия Национальной программы собрала в себя изменения и дополнения в соответствии с новейшими данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. Большое внимание в программе уделено результатам исследований, полученным с высоким уровнем доказательности, данным систематических обзоров. Обращается внимание на необходимость расширения клинических исследований у детей. В то же время в силу этических соображений в педиатрии, особенно у детей раннего возраста, существуют сложности строгого следования принципам рандомизированных контролируемых исследований [2].
В программе подчеркивается, что включение в исследования ограниченного контингента детей осуществляется согласно строгим критериям отбора, что не позволяет экстраполировать получаемые результаты на всех детей с БА, имеющих возрастные и индивидуальные особенности, а также сопутствующие заболевания. По этой причине при подготовке Национальной программы учтены мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике, проведено сопоставление научных доказательств с нюансами клинической картины, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями.
Итогом внедрения в Российской Федерации Национальной программы явилось улучшение диагностики БА у детей.
Общее число детей и подростков, больных БА, в России по данным официальной статистики составляет более 350 тысяч. Благодаря внедрению единых критериев степени тяжести заболевания и плановой терапии структура тяжести БА изменилась в сторону увеличения доли легких и среднетяжелых форм, при этом уменьшилось относительное количество тяжелых больных, их инвалидизация, летальность. Доступность изложения позволяет использовать данный документ, в первую очередь, широкому кругу врачей первичного звена.
БА — актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. БА у детей приводит к снижению качества жизни, может явиться причиной инвалидности. До настоящего времени дискутируется сущность БА, отмечается гетерогенность этого заболевания.
БА является самостоятельной нозологической формой, характеризующейся сложным патогенезом. У детей иммунологический механизм развития заболевания является ведущим и определяющим. Вопрос же о неиммунологических формах БА у детей, как и ранее, является предметом научных дискуссий. По мнению большинства исследователей, неспецифические факторы, провоцирующие БА у детей, вторичны, и их воздействию предшествует сенсибилизация организма и развитие аллергического воспаления бронхов [1, 2].
Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию БА, однако фенотипическая реализация генотипа обусловливается взаимосвязью с воздействием факторов окружающей среды [3].
Представления об иммунологических механизмах БА постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и на молекулярном уровне. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для БА. Динамика различных иммунологических параметров в определенной мере коррелирует с активностью воспаления и клиническими симптомами.
В настоящее время показана важность роли инфекции, прежде всего вирусной, как пускового фактора развития БА и основного триггерного механизма [2, 3].
Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью. Хроническое аллергическое воспаление со временем приводит к структурным изменениям в стенке бронхов (ремоделирование).
Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Особенно это касается детей первых 5 лет жизни, что предполагает соответствующие подходы к диагностике и лечению.
В последнее время предлагается выделение отдельных фенотипов БА, что иногда может оказаться целесообразным. Это не противоречит пониманию БА как единой нозологической формы, но уточняет некоторые ее типовые особенности в различных группах детей, помогая дифференциальной диагностике и выбору оптимальной терапии. Под фенотипами БА следует понимать выделение когорт детей с определенными возрастными, патогенетическими, клиническими особенностями этого заболевания, которые целесообразно учитывать при диагностике, подборе индивидуальной терапии и организации наблюдения этих больных. Так, БА имеет свои особенности у детей с ожирением, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с бронхоспазмом при физических нагрузках, с непереносимостью Аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств, с психологическими особенностями. Фенотип астмы зависит также от характера воспаления (эозинофильное, неэозинофильное) [2].
Подходы к лечению больных БА определяются степенью тяжести и контроля заболевания. Согласно выработанным подходам в отечественной педиатрии классификация БА по тяжести позволяет обеспечить подбор рациональной терапии практическим врачам в различные возрастные периоды, сохранить преемственность при переходе к взрослым специалистам и проводить адекватную экспертную оценку.
Развитие тяжелых обострений БА может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. БА — реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Устойчивая ремиссия у детей, больных БА, может быть достигнута только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии [1, 3].
Основой фармакотерапии БА является базисная (противовоспалительная) терапия, под которой понимают регулярное длительное применение препаратов, купирующих аллергическое воспаление в слизистой оболочке дыхательных путей. Базисная терапия назначается индивидуально с учетом тяжести заболевания на момент осмотра больного, корригируется в зависимости от достигаемого эффекта. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии [2, 3].
Воспалительный процесс в бронхах требует длительного применения противовоспалительных препаратов для профилактики обострений БА, снижения риска их возникновения.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются эффективными противовоспалительными препаратами для лечения среднетяжелой и тяжелой БА и могут назначаться детям с 6-месячного возраста. Используется доза ИГКС, соответствующая тяжести заболевания, и при достижении контроля доза титруется до минимальной поддерживающей. В клинической практике наиболее показательным при лечении ИГКС является снижение частоты обострений и частоты госпитализаций. Результаты исследований свидетельствуют о необходимости длительного применения ИГКС при тяжелом течении (не менее 6–8 мес), однако даже при длительной ремиссии после отмены препарата возможно возобновление симптомов заболевания [4].
Начальная доза ИГКС назначается соответственно с тяжестью заболевания, и при достижении контроля доза снижается до минимальной поддерживающей. При оценке эффективности назначенной терапии и выработке тактики лечения может быть использована категория достижения контроля заболевания.
У детей любого возраста при правильно выбранном ингаляторе и соблюдении техники ингаляции симптомы БА и легочная функция быстро (через 1–2 нед) улучшаются на низких и средних дозах (т. е. эквивалентны 250–500 мкг будесонида ежедневно) (табл.). Только небольшому числу детей требуются высокие дозы ИГКС. Например, курение уменьшает ответ на ИГКС, поэтому у курящих подростков могут потребоваться более высокие дозы гормонов или назначение ИГКС в комбинации с бета-2-агонистами длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами (АЛТР).
При отсутствии эффекта, сохранении симптомов, предпочтительна комбинация с другими классами контролирующей терапии (бета-2-агонисты длительного действия, АЛТР), чем увеличение дозы ИГКС. Наблюдается взаимосвязь между дозой ИГКС и предотвращением тяжелых обострений. Недостаточно доказательств эффективности длительного использования низких доз ИГКС у детей раннего возраста для предотвращения обструкции бронхов, вызванной респираторной инфекцией [1, 2].
Циклесонид (Альвеско) является экстрамелкодисперсным ИГКС нового поколения для лечения детей, страдающих БА. Особенностями препарата являются высокий уровень депонирования в легких и распределения в мелких дыхательных путях, определяющие его эффективное лечебное воздействие, минимальные побочные эффекты, быстродействие и более эффективный контроль БА по сравнению с другими ИГКС [5]. Действующее вещество препарата является пролекарством и проявляет низкое сродство к глюкокортикостероидным рецепторам: относительная аффинность циклесонида по отношению к ГКС рецептору оценивается как 12 (аффинность дексаметазона принята за 100). После ингаляции неактивный циклесонид в клетках бронхиального эпителия с помощью ферментов эстераз гидролизуется и превращается в активный метаболит дезциклесонид, который обладает выраженной противовоспалительной активностью и имеет в 100 раз большее сродство к глюкокортикоидным рецепторам по сравнению с циклесонидом. Внутри клеток дезциклесонид образует конъюгаты с длинноцепочечными жирными кислотами, которые отличаются высокой липофильностью, что позволяет создавать внутриклеточное депо, способствует пролонгации противоспалительного эффекта и обеспечивает возможность назначения препарата 1 раз в день. Циклесонид представляет собой экстрамелкодисперсный аэрозоль с размером частиц 1,1 мкм, что позволяет препарату проникать в самые мелкие дыхательные пути. В результате после ингаляции циклесонида в центральных отделах дыхательных путей задерживается 7,4%, в промежуточные отделы поступает 36,9%, а основная часть препарата, достигшего легких (55,8%) [8], оказывается в мелких дыхательных путях, быстрый системный клиренс, незначительное содержание во внелегочных тканях, низкая пероральная биодоступность, высокий уровень связывания с белками (99%) [5]. Все вышеперечисленное повышает безопасность препарата, снижает вероятность развития локальных (орофарингеальный кандидоз) и системных нежелательных реакций (подавление функции коры надпочечников, влияние на скорость линейного роста детей). Результаты рандомизированных исследований свидетельствуют, что циклесонид улучшает контроль над БА и положительно влияет на качество жизни пациентов [9–11]. Влияние ингаляционного циклесонида на рост детей с легкой персистирующей астмой изучалось в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. После полугодового вводного периода пациентам (661 ребенок) в возрасте от 5,0 до 8,5 года были назначены либо циклесонид в дозах 40 или 160 мкг, либо плацебо 1 раз/сут утром в течение 52 нед. Период последующего наблюдения составил 8 нед. Первичной конечной точкой была скорость линейного роста на протяжении периода двойного слепого лечения. Было показано, что среднее изменение длины тела по сравнению с исходным значением достоверно не отличалось в группах, получавших циклесонид и плацебо. Данные результаты продемонстрировали, что влияние препарата на рост организма сопоставимо с плацебо [6]. У детей старше 6 лет рекомендована ежедневная доза 80–160 мкг однократно или 80 мкг дважды в день. Препарат может использоваться со спейсером или без него. У детей старше 12 лет рекомендованная ежедневная доза составляет от 160 мкг до 640 мкг; дозу 640 мкг следует делить на два приема в день.
При выборе препарата базисной терапии БА используется ступенчатый подход с учетом степени тяжести заболевания, если пациент не получал терапии, и достигнутого результата, если пациент получает лечение. При достижении контроля заболевания необходимо проводить коррекцию терапии каждые три месяца, поскольку при достижении терапевтического эффекта многие родители отменяют препараты базисной терапии. На всех ступенях проводятся занятия в астма-школах, дети обучаются дыхательным упражнениям, включаются в занятия спортом, прививаются навыки закаливания, используются методы климатотерапии, санаторное лечение, физические методы воздействия.
В решении проблемы БА у детей существенная роль принадлежит вопросам ранней и долговременной реабилитации больных, поскольку от ее эффективности в детском возрасте зависит дальнейшее течение болезни и статус взрослого человека [7]. БА у детей препятствует приобретению возрастных навыков, затрудняет воспитание и обучение, ведет к изоляции и социальной депривации (так как тяжелые больные не могут посещать детские дошкольные и школьные учреждения). Эффективная реабилитация больных возможна лишь при комплексном воздействии на организм ребенка, в том числе и на сопутствующие заболевания, хронические очаги инфекции и т. д. Реабилитация больных БА немыслима без учета психологических факторов, оценки личности больного ребенка, отношения его и родителей к болезни и терапии. Зачастую необходима консультация психолога и определяемые им различные методы индивидуальной или групповой психотерапии и психокоррекции. Важен и педагогический аспект реабилитации, затрагивающий коррекционно-воспитательную работу с детьми. Таким образом, эффективность реабилитационных мероприятий также должна рассматриваться в медицинском, психолого-педагогическом и социальном аспектах.
Национальная программа, также как и руководства по педиатрической астме в различных странах, не является застывшим документом, что вело бы к их ограниченному использованию. Рекомендации в различных странах могут варьировать в зависимости от социальных особенностей, традиций питания, образа жизни, фармакоэкономических аспектов. Для создания более совершенных рекомендаций требуется постоянное активное участие специалистов различного профиля в их обновлении. Достигнутый прогресс ведения детей с БА свидетельствует об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практической медицины.
Литература
Н. А. Геппе, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Колосова, доктор медицинских наук
ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва
Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения бронхиальной астмы у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, путями доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.
В 2006 году вышла в свет вторая версия Национальной программы, в которую были внесены изменения и дополнения в соответствии с новыми данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. В этом документе больше внимания уделено мнениям экспертов, основанным на информации полученной с высоким уровнем доказательности, результатам систематических обзоров. Медицина, основанная на доказательствах с использованием рандомизированных клинических исследований, позволяет создать логические рамки, следование которым повышает качество клинических рекомендаций.
Всё это позволило сопоставить научные доказательства с клинической картиной, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями, формировать адекватную мотивацию пациентов и их родителей на лечение. В то же время в силу этических соображений в педиатрии невозможно строгое следование принципам рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому при подготовке программы также учитывались мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике. В итоге был разработан документ, максимально удовлетворяющий требованиям отечественной педиатрической практики.
Большой вклад в понимание стратегии борьбы с бронхиальной астмой внесло создание глобального документа GINA («Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»), регулярно обновляемого совместного доклада Всемирной Организации Здравоохранения и Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США), и отражающего согласованные принципы диагностики и лечения этого заболевания.
При подготовке новой версии национальной программы учитывались также рекомендации Европейского респираторного общества и передовой опыт других стран (Австралии, Великобритании, Японии и др.) по лечению бронхиальной астмы у детей.
Выход в свет в 2008 году Консенсуса по педиатрической астме Practical Allergology (PRACTALL), поддержанного Европейской Академией Аллергии и Клинической Иммунологии (EAACI) и Американской Академией Аллергии, Астмы и Иммунологии (AAAAI), сфокусировал интересы специалистов именно на педиатрических аспектах астмы. Заболевание в детском возрасте во многих аспектах принципиально отличается от такового у взрослых.
Национальная программа явилась первым документом, разработанным и изданным в отечественной педиатрии направленным на формирование единой позиции в борьбе с бронхиальной астмой у детей, что позволило достичь больших успехов в выработке единых подходов к диагностике и лечению этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. В настоящем документе отражены ряд новых положений важных для понимания современной стратегии ведения детей с бронхиальной астмой, а именно:
- подтверждена ключевая роль лежащего в основе бронхиальной астмы воспалительного процесса, при этом подчеркнуты фенотипические его вариации, от которых может зависеть ответ на лечение.
- взаимодействие генотипа с окружающей средой является определяющим фактором риска развития сенсибилизации, возникновения и выраженности бронхиальной астмы. Уточнена роль респираторных вирусных инфекций в этих процессах.
- У многих пациентов астма начинается в раннем возрасте в форме персистирующего заболевания, определяемого по ранним факторам риска, включающим атопию, повторяющийся бронхообструктивный синдром, отягощенную аллергическими заболеваниями наследственность и т.д.
- Обращается внимание на необходимость учёта побочных эффектов лекарственных препаратов, актуальность совершенствования безопасности терапии в педиатрической практике.
Национальная программа, также как стратегии других стран в области бронхиальной астмы, не является застывшим документом. Она закономерно изменяется в связи с достижениями науки, с учетом меняющихся территориальных и социальных условий. Для совершенствования рекомендаций привлекаются специалисты различного профиля. Успехи в деле борьбы с бронхиальной астмой свидетельствуют об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практического врача. Доступность изложения позволяет использовать данный документ как специалистам (пульмонологам, аллергологам), так и практическим врачам педиатрам, врачам общей практики.
Прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы в детском возрасте, появление новой информации потребовали систематизации современных данных, представления их в конкретизированной форме, согласования позиций по вопросам определения заболевания, тактики его лечения и профилактике, что явилось толчком для создания новой версии Национальной программы. При ее подготовке учтены последние мировые данные, касающиеся бронхиальной астмы у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Обозначены особенности пациентов различных возрастных групп.
Предлагаемый документ неоднократно обсуждался на Национальных конгрессах, съездах, симпозиумах. Создание новой версии программы будет важным также для организаторов здравоохранения, так как обращает внимание на проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику бронхиальной астмы с самого раннего возраста.
Фактически данный документ остается практическим руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей, адресованным не только специалистам, но и широкому кругу врачей первичного звена.
Создание педиатрической программы позволило обратить внимание на особенности течения бронхиальной астмы у детей, связанные с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта, иммунной системы, метаболизма лекарственных препаратов, путями доставки, определяющими подходы к диагностике, терапии, профилактике и образовательным программам.
В 2006 году вышла в свет вторая версия Национальной программы, в которую были внесены изменения и дополнения в соответствии с новыми данными, накопленными за прошедший период как отечественными, так и зарубежными исследователями. В этом документе больше внимания уделено мнениям экспертов, основанным на информации полученной с высоким уровнем доказательности, результатам систематических обзоров. Медицина, основанная на доказательствах с использованием рандомизированных клинических исследований, позволяет создать логические рамки, следование которым повышает качество клинических рекомендаций.
Всё это позволило сопоставить научные доказательства с клинической картиной, состоянием окружающей ребенка среды, безопасностью медикаментозных средств, экономическими реалиями, формировать адекватную мотивацию пациентов и их родителей на лечение. В то же время в силу этических соображений в педиатрии невозможно строгое следование принципам рандомизированных контролируемых исследований. Поэтому при подготовке программы также учитывались мнения специалистов, основанные на реальной клинической практике. В итоге был разработан документ, максимально удовлетворяющий требованиям отечественной педиатрической практики.
Большой вклад в понимание стратегии борьбы с бронхиальной астмой внесло создание глобального документа GINA («Бронхиальная астма. Глобальная стратегия»), регулярно обновляемого совместного доклада Всемирной Организации Здравоохранения и Национального института Сердце, Легкие, Кровь (США), и отражающего согласованные принципы диагностики и лечения этого заболевания.
При подготовке новой версии национальной программы учитывались также рекомендации Европейского респираторного общества и передовой опыт других стран (Австралии, Великобритании, Японии и др.) по лечению бронхиальной астмы у детей.
Выход в свет в 2008 году Консенсуса по педиатрической астме Practical Allergology (PRACTALL), поддержанного Европейской Академией Аллергии и Клинической Иммунологии (EAACI) и Американской Академией Аллергии, Астмы и Иммунологии (AAAAI), сфокусировал интересы специалистов именно на педиатрических аспектах астмы. Заболевание в детском возрасте во многих аспектах принципиально отличается от такового у взрослых.
Национальная программа явилась первым документом, разработанным и изданным в отечественной педиатрии направленным на формирование единой позиции в борьбе с бронхиальной астмой у детей, что позволило достичь больших успехов в выработке единых подходов к диагностике и лечению этого заболевания, снизить летальность и инвалидизацию больных. В настоящем документе отражены ряд новых положений важных для понимания современной стратегии ведения детей с бронхиальной астмой, а именно:
- подтверждена ключевая роль лежащего в основе бронхиальной астмы воспалительного процесса, при этом подчеркнуты фенотипические его вариации, от которых может зависеть ответ на лечение.
- взаимодействие генотипа с окружающей средой является определяющим фактором риска развития сенсибилизации, возникновения и выраженности бронхиальной астмы. Уточнена роль респираторных вирусных инфекций в этих процессах.
- У многих пациентов астма начинается в раннем возрасте в форме персистирующего заболевания, определяемого по ранним факторам риска, включающим атопию, повторяющийся бронхообструктивный синдром, отягощенную аллергическими заболеваниями наследственность и т.д.
- Обращается внимание на необходимость учёта побочных эффектов лекарственных препаратов, актуальность совершенствования безопасности терапии в педиатрической практике.
Национальная программа, также как стратегии других стран в области бронхиальной астмы, не является застывшим документом. Она закономерно изменяется в связи с достижениями науки, с учетом меняющихся территориальных и социальных условий. Для совершенствования рекомендаций привлекаются специалисты различного профиля. Успехи в деле борьбы с бронхиальной астмой свидетельствуют об эффективности отечественных рекомендаций и их высокой значимости для практического врача. Доступность изложения позволяет использовать данный документ как специалистам (пульмонологам, аллергологам), так и практическим врачам педиатрам, врачам общей практики.
Прогресс, достигнутый в области изучения бронхиальной астмы в детском возрасте, появление новой информации потребовали систематизации современных данных, представления их в конкретизированной форме, согласования позиций по вопросам определения заболевания, тактики его лечения и профилактике, что явилось толчком для создания новой версии Национальной программы. При ее подготовке учтены последние мировые данные, касающиеся бронхиальной астмы у детей, привлечен широкий круг экспертов из различных регионов страны. Обозначены особенности пациентов различных возрастных групп.
Предлагаемый документ неоднократно обсуждался на Национальных конгрессах, съездах, симпозиумах. Создание новой версии программы будет важным также для организаторов здравоохранения, так как обращает внимание на проблемы, связанные с ростом распространенности заболевания, намечает возможные пути их решения, ориентирует на профилактику бронхиальной астмы с самого раннего возраста.
Фактически данный документ остается практическим руководством по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей, адресованным не только специалистам, но и широкому кругу врачей первичного звена.
4 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 8. ЛЕЧЕНИЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ И ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ БАЗИСНАЯ (ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ) ТЕРАПИЯ СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СРЕДСТВА ДОСТАВКИ ПРЕПАРАТОВ У ДЕТЕЙ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ. 84 Глава 9. ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ПАЦИЕНТОВ-ПОДРОСТКОВ Глава 10. ОРГАНИЗАЦИЯ И СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ ПРИЛОЖЕНИЕ ЛИТЕРАТУРА
5 ПРЕДИСЛОВИЕ Уважаемые коллеги! Выходит новая версия Национальной программы по бронхиальной астме у детей. Появление данной программы 9 лет назад сыграло большую роль в решении двух принципиальных вопросов нашего общества, касающихся бронхиальной астмы: качественно улучшились ее диагностика и лечение. Однако стремительное и динамичное развитие этой области, сделало необходимым выпуск нового варианта программы, который включил в себя современные клинические рекомендации. Группа экспертов, которую возглавила проф. Геппе Н.А. смогла обобщить современные достижения и адаптировать их к условиям практики российского врача-педиатра. Ожиданиями этого варианта Национальной программы является дальнейшее повышение качества оказания медицинской помощи детям с аллергическими заболеваниями. Впервые наши отечественные педиатры ставят перед собой амбициозную задачу профилактики бронхиальной астмы и ее обострений, что следует рассматривать как еще более высокий уровень понимания сути проблемы. Итак, Россия вступает в новый этап борьбы с бронхиальной астмой у детей. Председатель Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин 5
11 Глава 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ линам класса Е, образуются под воздействием самых различных ингалируемых из окружающей среды аллергенов. Среди них домашняя пыль, эпидермальные аллергены животных и птиц, плесневые грибы, пыльца растений и др. Бронхиальная астма экологически зависимое заболевание. В перечне причинных факторов бронхиальной астмы значатся и промышленные химические соединения. Вклад промышленных аллергенов в формирование бронхиальной астмы несомненен. В исследованиях, проведенных совместно с профессиональными патологами, у детей была выявлена сенсибилизация к промышленным аллергенам (никель, хром, формальдегид и др.), которые вносят свой вклад в формирование бронхиальной астмы. Определяющим, однако, всегда является наличие атопии. Представления об иммунологических механизмах бронхиальной астмы постоянно углубляются, открываются новые и новые их аспекты не только на клеточном, но и молекулярном уровне. Комбинация воздействия различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений, характерных для бронхиальной астмы. Развиваются бронхоконстрикция, гиперсекреция слизи, отек слизистой оболочки бронхов, формируется бронхиальная гиперреактивность. По динамике различных иммунологических параметров можно оценить эффективность лечения. Современными генетическими исследованиями доказана роль наследственного предрасположения к развитию бронхиальной астмы. До настоящего времени обсуждается роль инфекции, прежде всего вирусной, в патогенезе бронхиальной астмы. Тем не менее, инфекция, как правило, является не первопричиной, а выступает наипервейшим триггером обострения. Воздействие аллергенов и разнообразных неспецифических факторов на дыхательные пути провоцирует в сенсибилизированном организме развитие острых реакций в виде бронхоспазма, отека стенки бронхов, обтурации их просвета слизью, а со временем и структурных изменений в стенке бронхов (ремоделинга). Как показывает клинический опыт, типичными для подавляющего числа больных детей являются приступы бронхиальной астмы, протекающие в виде затруднения дыхания, пароксизмов экспираторного удушья. Астматический бронхит следует рассматривать как клинический вариант типичной бронхиальной астмы у детей, особенно раннего возраста. Атипичные проявления астмы у детей выражаются иногда приступами упорного спазматического кашля (кашлевой вариант). Несмотря на определенное участие неврологических, эндокринных и других механизмов, в основе всех форм астмы лежат аллергические иммунологические процессы. С современных позиций бронхиальную астму во всем мире определяют как заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Такое определение бронхиальной астмы, как аллергического воспалительного заболевания детерминирует подходы к диагностике, лечению и профилактике этой патологии. Подходы к лечению определяются исключительно степенью тяжести заболевания. Развитие тяжелых обострений бронхиальной астмы может представлять угрозу для жизни больного, причем тяжелое обострение может развиться при любой степени тяжести течения заболевания. Бронхиальная астма реально угрожающее жизни заболевание, что заставляет уделять особое внимание вопросам организации медицинской помощи и социальной поддержки больных. Только под влиянием адекватной и систематической патогенетической терапии у детей, больных бронхиальной астмой, может быть достигнута устойчивая ремиссия. С учетом вышеизложенных принципиальных положений принято следующее определение бронхиальной астмы у детей. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА у детей заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима. Данное современное определение исключает разделение бронхиальной астмы у детей на различные формы и, несомненно, будет способствовать более успешной ее диагностике, профилактике и разработке патогенетической терапии, что улучшит прогноз заболевания. 11
12 Глава 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: бронхиальная астма является одним из самых распространенных хронических заболеваний детского возраста, за последние 20 лет распространенность этого заболевания заметно выросла; гиподиагностика и поздняя диагностика бронхиальной астмы остается проблемой современной отечественной педиатрии; детская бронхиальная астма является серьезной медико-социальной и экономической проблемой; для наиболее эффективного планирования мероприятий здравоохранения необходимо изучение эпидемиологии бронхиальной астмы у детей с использованием стандартизированных методов; в числе факторов риска смерти от бронхиальной астмы тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного), подростковый или ранний детский возраст, низкий социальный статус семьи больного; начавшись в детстве, бронхиальная астма у многих больных продолжается и в зрелом возрасте РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ XXI век можно назвать веком аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы. Эпидемиологические исследования последних лет постоянно подтверждают высокую распространенность бронхиальной астмы у детей и взрослых. Данные официальной статистики до сих пор базируются на показателях, полученных по обращаемости пациентов в лечебные учреждения. Эти данные не соответствуют истинной распространенности заболевания, так как подавляющее большинство больных, особенно раннего возраста наблюдаются с другими диагнозами. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что от 4 до 8% населения страдают бронхиальной астмой, в том числе 5 10% детской популяции и 5% взрослой. Эта патология человека стала глобальной, охватив все континенты. Распространенность ее у детей варьирует в различных странах и популяциях, однако среди хронической патологии она является самой частой. Показатели распространенности существенным образом связаны с критериями диагностики бронхиальной астмы, а также методикой ее изучения. Диагностика бронхиальной астмы запаздывает, как правило, на 4 5 лет и более. У больных, особенно с легким течением бронхиальной астмы, диагноз практически не устанавливается, а у значительной части пациентов с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальная астма диагностируется через несколько лет после начала болезни. Отмечается несоответствие между распределением больных по степени тяжести бронхиальной астмы. Так, распределение по степени тяжести больных бронхиальной астмой, выявленных эпидемиологическими методами, выглядит следующим образом: 70% легкая степень, 25% средняя и 5% тяжелая и существенно отличается от такового, по данным официальной медицинской статистики, где легкие формы составляют около 20%, средней тяжести 65 70% и тяжелые 10 15%. Эпидемиологические исследования, проводимые с использованием самых разных методических подходов, подтверждают, что распространенность бронхиальной астмы в несколько раз превышает показатели любой региональной и городской статистики. К низким показателям распространенности бронхиальной астмы приводит незнание практическими врачами четких критериев диагноза этого заболевания, нежелание регистрации болезни из-за боязни ухудшить отчетные показатели, часто негативное отношение родителей ребенка к диагнозу хронического заболевания и т.д. Проблемы с диагностикой приводят к отсутствию или позднему началу профилактических и лечебных мероприятий, в связи с чем данные проводимых в регионе эпидемиологических исследований приобретают важное значение. Бронхиальная астма мультифакториальная болезнь и на ее распространенность и тяжесть течения влияют генетические факторы, микроокружение, климат, уровень развития общества, материальная обес- 12
16 Глава 2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Таблица 2.3. Распространенность симптомов и диагноза бронхиальной астмы среди восьмиклассников в России (%) Регион, страна СНГ Год Симптомы БА за последние 12 месяцев Диагноз БА Симптомы БА, повторяющиеся более 12 раз в год Ночные симптомы БА Тяжелые приступы Бронхоспазм при физической нагрузке Изолированный ночной кашель Москва ,05 2,3 0,7 0,1 0,8 7,1 6,2 Новосибирск ,9 3,2 0,5 0,7 0,8 15,4 11,3 Иркутск ,1 3,1 0,7 3,2 2,4 17,1 12,3 Ангарск ,4 8, Наро-Фоминск ,5 2,9 0,3 1,9 1,1 — — Нальчик ,8 0,66 6, Волгоград , Владивосток ,8 4, Новосибирск ,9 3,3 0,6 0,8 1,2 13,6 13,0 Казань ,1 2, Улан-Удэ ,0 9, Томск ,9 3,3 0,8 3,2-16,9 14,6 Махачкала ,5 1,6 1,7 1,3 1,8 13,1 13,3 Благовещенск ,3 2, Москва ,1 3,6 0,4 1,5 1,1 13,6 — Чебоксары ,6 3,4 0,2 2,3 1,3 11,5 14,5 Саха (Якутия) ,4 5,2 0,6 3,2 2,7 23,4 17,8 Новокузнецк ,7 3, Новосибирская область ,4 4,2 0,4 3,1 2 17,7 13,0 Новосибирск ,7 3,5 0,5 0,8 1,7 12,5 13,9 Воронеж ,3 4,9 3,8 1, Киров ,6 2,2 3,7 5,6 10,6 17,2 16,0 Примечание: Здесь и в табл цифры 1 16 указывают на литературу, приведенную ниже 16