Глобальная стратегия профилактики и лечения бронхиальной астмы

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря День борьбы с бронхиальной астмой, который напоминает всему миру об этой проблеме.

Что такое программа GINA для борьбы с астмой

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При неаллергической бронхиальной астме не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых бронхиальная астма связана с профессиональной деятельностью. Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

При беременности бронхиальная астма тоже протекает по-разному. В одной трети случаев наступает облегчение, в другой трети происходит ухудшение состояния, в остальных случаях не происходит никаких изменений.

Но при любых обстоятельствах лечение необходимо, чтобы снизить риски для здоровья матери и ребенка.

В документе GINA 2018 года говорится о связи астмы с менструальным циклом. Замечено, что у 20% женщин симптомы заболевания усиливаются перед менструацией.

Как правило, это женщины зрелого возраста, у которых есть лишний вес и проблемы с менструальным циклом. У них обострение длится дольше, протекает тяжелее, выше вероятность развития симптомов астмы при приеме аспирина.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

В России рекомендуют не заводить домашних питомцев, аквариумных рыбок и птиц, если в семье есть больной аллергией.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и обострения астмы сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

Специалисты GINA понимают, что их рекомендации в разных странах принимаются с учетом особенностей местного здравоохранения.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Пересмотр 2002 г.

Перевод с английского

ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ . 15

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 15

ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 15

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НАРУШЕНИЕМ

ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ. 17

Гиперреактивность дыхательных путей . 18

Бронхиальная обструкция. 19

Острая бронхоконстрикция. 19

Хроническая обтурация слизью . 20

Ремоделирование стенки бронхов. 20

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 21

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . 22

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 22

С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . . .22

Определения популяций. 23

Определения стран . 23

Определение бронхиальной астмы

для эпидемиологических исследований . 23

Оценка этиологических факторов . 24

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 24

Качество жизни . .28

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 28

Дети грудного и дошкольного возраста. 28

Дети школьного возраста. 29

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. 30

Стоимость лечения бронхиальной астмы . 31

Политика здравоохранения. 31

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 31

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 35

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ . 36

к развитию бронхиальной астмы . 36

Генетический контроль иммунной реакции. 36

провоспалительных цитокинов . 36

Гиперреактивность дыхательных путей. 38

Пол и бронхиальная астма . 39

и бронхиальная астма. 39

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ

РАЗВИТИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ ЛИЦ . 39

Аллергены помещений . 40

Аллергены животных . 41

Аллерген таракана . 41

Внешние аллергены. 42

Профессиональные сенсибилизаторы. 42

Загрязнение воздуха. 42

Респираторные инфекции. 44

Паразитарные инфекции. 46

Социально-экономический статус. 46

Количественный состав семьи . 46

Диета и лекарства . 46

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И/ИЛИ СПОСОБСТВУЮТ

ПЕРСИСТЕНЦИИ СИМПТОМОВ . 47

Загрязнение воздуха. 47

Респираторные инфекции. 47

Физическая нагрузка и гипервентиляция . 48

Изменения погоды. 48

Двуокись серы . 48

Пища, пищевые добавки, лекарства . 48

Чрезмерные эмоциональные нагрузки . 48

Другие факторы, которые могут привести

к обострению бронхиальной астмы . 48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 49

ГЛАВА 4. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 54

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 54

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 54

воспаления дыхательных путей . 55

Эндогенная неаллергическая астма. 55

Острое воспаление . 56

Миграция клеток воспаления в дыхательные пути 57 Выживание клеток в тканях дыхательных путей . . . .57 Локализация воспаления при бронхиальной астме 57 Резидентные клетки легких

в воспалении дыхательных путей. 57

Клетки воспаления. 58

Нейрогенный контроль дыхательных путей. 58

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 59

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 60

Обструкция дыхательных путей . 60

Гиперреактивность бронхов . 60

Гладкая мускулатура дыхательных путей. 61

Гиперсекреция слизи. 61

Необратимая бронхиальная обструкция . 62

Ночная астма . 63

Изменение газового состава крови

при бронхиальной астме. 63

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 63

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ . . .68

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 68

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. 68

Анамнез и оценка симптомов. 68

Физикальное обследование . 68

Оценка функции легких. 69

Гиперреактивность дыхательных путей . 71

Неинвазивное измерение маркеров

воспаления дыхательных путей . 71

Определение аллергического статуса. 71

СЛУЧАИ, ОСОБЕННО ТРУДНЫЕ

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ. 72

Бронхиальная астма детского возраста. 72

Бронхиальная астма у пожилых пациентов . 73

Профессиональная бронхиальная астма. 73

Сезонная бронхиальная астма. 74

Кашлевой вариант бронхиальной астмы . 74

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. 74

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 75

Тяжесть заболевания. 75

бронхиальной обструкции. 76

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 77

И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩЬЮ . 79

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 79

И ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. 80

Мониторирование процесса внедрения

и его результатов. 81

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА. 82

Улучшение комплайнса. 82

Методы получения информации. 84

Обучение на первичной консультации. 84

И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПЛАНЫ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ . 85

Плановые визиты и последующее наблюдение. 86

Ступень 3 — персистирующая БА

средней тяжести . 113

Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА . 113 Уменьшение интенсивности поддерживающей

(контролирующей) терапии . 114

Сезонная бронхиальная астма. 114

ЧАСТЬ 4Б: РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ 115

ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

Пересмотр 2002 г.

Перевод с английского

ГЛАВА 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ . 15

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 15

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 15

ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 15

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПАТОЛОГИЕЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И НАРУШЕНИЕМ

ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ. 17

Гиперреактивность дыхательных путей . 18

Бронхиальная обструкция. 19

Острая бронхоконстрикция . 19

Хроническая обтурация слизью . 20

Ремоделирование стенки бронхов . 20

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 21

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ . 22

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 22

С ЭПИДЕМИОЛОГИЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . . .22

Определения популяций. 23

Определения стран . 23

Определение бронхиальной астмы

для эпидемиологических исследований . 23

Оценка этиологических факторов . 24

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 24

Качество жизни . .28

ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 28

Дети грудного и дошкольного возраста. 28

Дети школьного возраста. 29

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. 30

Стоимость лечения бронхиальной астмы . 31

Политика здравоохранения. 31

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 31

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 35

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ . 36

к развитию бронхиальной астмы . 36

Генетический контроль иммунной реакции . 36

провоспалительных цитокинов . 36

Гиперреактивность дыхательных путей. 38

Пол и бронхиальная астма . 39

и бронхиальная астма. 39

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ

РАЗВИТИЮ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

У ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ ЛИЦ . 39

Аллергены помещений . 40

Аллергены животных . 41

Аллерген таракана . 41

Внешние аллергены. 42

Профессиональные сенсибилизаторы. 42

Загрязнение воздуха. 42

Респираторные инфекции. 44

Гигиеническая гипотеза . 46

Паразитарные инфекции. 46

Социально-экономический статус. 46

Количественный состав семьи . 46

Диета и лекарства . 46

ФАКТОРЫ, КОТОРЫЕ ВЫЗЫВАЮТ ОБОСТРЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И/ИЛИ СПОСОБСТВУЮТ

ПЕРСИСТЕНЦИИ СИМПТОМОВ . 47

Загрязнение воздуха. 47

Респираторные инфекции. 47

Физическая нагрузка и гипервентиляция . 48

Изменения погоды. 48

Двуокись серы . 48

Пища, пищевые добавки, лекарства . 48

Чрезмерные эмоциональные нагрузки . 48

Другие факторы, которые могут привести

к обострению бронхиальной астмы . 48

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 49

ГЛАВА 4. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 54

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 54

ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 54

воспаления дыхательных путей . 55

Эндогенная неаллергическая астма. 55

Острое воспаление . 56

Миграция клеток воспаления в дыхательные пути 57 Выживание клеток в тканях дыхательных путей . . . .57 Локализация воспаления при бронхиальной астме 57 Резидентные клетки легких

в воспалении дыхательных путей. 57

Клетки воспаления. 58

Нейрогенный контроль дыхательных путей. 58

РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ. 59

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 60

Обструкция дыхательных путей . 60

Гиперреактивность бронхов . 60

Гладкая мускулатура дыхательных путей. 61

Гиперсекреция слизи. 61

Необратимая бронхиальная обструкция . 62

Ночная астма . 63

Изменение газового состава крови

при бронхиальной астме. 63

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 63

ГЛАВА 5. ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ . . .68

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 68

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. 68

Анамнез и оценка симптомов. 68

Физикальное обследование . 68

Оценка функции легких. 69

Гиперреактивность дыхательных путей . 71

Неинвазивное измерение маркеров

воспаления дыхательных путей . 71

Определение аллергического статуса. 71

СЛУЧАИ, ОСОБЕННО ТРУДНЫЕ

ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ. 72

Бронхиальная астма детского возраста. 72

Бронхиальная астма у пожилых пациентов . 73

Профессиональная бронхиальная астма. 73

Сезонная бронхиальная астма. 74

Кашлевой вариант бронхиальной астмы . 74

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. 74

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . 75

Тяжесть заболевания. 75

бронхиальной обструкции. 76

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 77

И ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОМОЩЬЮ . 79

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 79

И ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ. 80

Мониторирование процесса внедрения

и его результатов. 81

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА. 82

Улучшение комплайнса. 82

Методы получения информации. 84

Обучение на первичной консультации. 84

И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПЛАНЫ ДЕЙСТВИЙ

ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ . 85

Плановые визиты и последующее наблюдение. 86

Ступень 3 — персистирующая БА

средней тяжести . 113

Ступень 4 — тяжелая персистирующая БА . 113 Уменьшение интенсивности поддерживающей

(контролирующей) терапии . 114

Сезонная бронхиальная астма. 114

ЧАСТЬ 4Б: РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ 115

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ . 115

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. 115

Путь введения. 116

течение заболевания . . 117

Ингаляционные глюкокортикостероиды . 117

Системные глюкокортикостероиды . 120

Антилейкотриеновые препараты . 120

Средства неотложной помощи. 123

Антихолинергические препараты . 124

Методы нетрадиционной медицины . 125

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ . 125

Как достичь контроля над бронхиальной астмой

и поддерживать его . 126

Дети школьного возраста . 126

Дети дошкольного и грудного возраста . 127

поддерживающей (контролирующей) терапии . .127

ЧАСТЬ 5: РАЗРАБОТКА ПЛАНОВ

ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ . 128

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ . 128

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ. 129

ВДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ . 129

Дополнительная помощь . 130

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ В СТАЦИОНАРЕ . 131

Ингаляционные ГКС . 134

Критерии для непрерывного наблюдения. 135

Критерии для выписки из отделения

неотложной помощи или перевода

в стационарное отделение . 135

Критерии для перевода в отделение

реанимации/интенсивной терапии . 136

Выписка из отделения неотложной терапии

Выписка из стационара. 136

ЧАСТЬ 6: ОБЕСПЕЧЕНИЕ

РЕГУЛЯРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ . 137

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ . 138

ФИЗИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ . 138

РИНИТЫ, СИНУСИТЫ И ПОЛИПЫ НОСА . 139

Полипоз носа. 140

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АСТМА . 140

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ . 141

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС . 141

АСПИРИНОВАЯ АСТМА. 141

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АНАФИЛАКСИЯ . 142

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ . 143

ГЛАВА 8. РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ДАЛЬНЕЙШИМ ИССЛЕДОВАНИЯМ .

158
Самоведение у детей. 86

Эффективность и стоимость/эффективность. 86

Особые ситуации. 87

ОБРАЗОВАНИЕ ДРУГИХ ЛИЦ . 87

ИСТОЧНИКИ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОЛУЧЕНИЯ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ . 87

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ. 87

ГЛАВА 7. ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ: 6 ЧАСТЕЙ . 89

ЧАСТЬ 1: ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЦЕЛЬЮ

ФОРМИРОВАНИЯ ПАРТНЕРСКИХ ОТНОШЕНИЙ

В ПРОЦЕССЕ ИХ ВЕДЕНИЯ. 90

ЧАСТЬ 2: ОЦЕНКА И МОНИТОРИРОВАНИЕ ТЯЖЕСТИ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ С ПОМОЩЬЮ ДНЕВНИКА
СИМПТОМОВ И КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ЛЕГКИХ . 90

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 90

ОЦЕНКА СИМПТОМОВ. 90

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ . 90

Измерение ПСВ. 91

Интерпретация результатов измерения ПСВ . .91

Использование показателей ПСВ

домашнего мониторирования ПСВ . 92

ЧАСТЬ 3: УСТРАНЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ

ФАКТОРОВ РИСКА. 92

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. . . .92

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА . 93

Возможные пренатальные мероприятия. 93

Возможные постнатальные мероприятия . 93

Табачный дым в окружающей среде. 94

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА . 94

ТРЕТИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 94

Устранение бытовых аллергенов . 95

Аллергены животных . 95

Аллерген таракана . 95

Исключение контакта с аллергенами

вне помещений . 96

Исключение контакта с поллютантами

внутри помещений. 96

Исключение контакта с поллютантами

вне помещений . 96

с профессиональными аллергенами . 97

Пищевые ограничения. 97

Исключение некоторых лекарственных средств . .97
Вакцинация. 97

ЧАСТЬ 4 А: РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ

ПЛАНОВ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОГО ВЕДЕНИЯ

ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ. 97

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. 97

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА. 98

Путь введения . 99

Препараты для контроля заболевания. 100

Ингаляционные глюкокортикостероиды . 100

Системные глюкокортикостероиды . 101

длительного действия . 104

Антилейкотриеновые препараты . 104

второго поколения ( И^- блокаторы) . 105

противоаллергические препараты . 105

Системная нестероидная терапия . 105

Аплергенспецифическая иммунотерапия . 106

Средства неотложной помощи. 106

быстрого действия . 106

Системные глюкокортикостероиды . 107

Антихолинергические препараты . 107

Нетрадиционные методы лечения . 108

Аюрведическая медицина . 109

Остеопатия и хиропрактика . 109

К МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ . 110

Выбор лечения . 110

Как достичь контроля над бронхиальной астмой

и поддерживать его . 110

Ступень 1 — интермиттирующая БА . 111

Бронхиальная астма (БА) является тяжелым хроничес­ким заболеванием дыхательных путей и представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всех странах мира. БА поражает людей всех возрастов, может носить тяжелый характер и подчас приводит к летальному исходу.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ОБНОВЛЕННОГО ДОКЛАДА

Программа GINA выполняется под руководством Ис­полнительного комитета. В январе 2002 г. этот комитет внес предложение о внесении изменений в Доклад ра­бочей группы с целью пополнения его новой информа­цией из научных публикаций после 1995 г. Комитет реко­мендовал, чтобы Доклад рабочей группы представлял всестороннее краткое изложение научных данных, по которым комитетом были приняты решения. Таким об­разом, главы с 1 по 4 данного доработанного Доклада рабочей группы включают новые данные по генетике, факторам риска, течению и патогенезу БА. В главе 5 представлены новые данные по диагностике и методам оценки болезни; в главе 6 представлены рекомендации по обучению пациентов и их научное обоснование. В гла­ве 7 отражена новая информация о программе по лече­нию БА как для детей, так и для взрослых, состоящей из 6 частей. Рекомендации по дальнейшим исследовани­ям изложены в главе 8.

Основные изменения данного доработанного До­клада рабочей группы включают:

Глава 1 . Определение: содержит дополнительную информацию по определению БА как хронического вос­палительного заболевания дыхательных путей.

Глава 2. Ущерб от БА: объединяет главу 2 (эпидеми­ологию) и главу 8 (экономические аспекты) из Доклада рабочей группы 1995 г. Обновленная глава подробно описывает имеющиеся данные по распространенности БА во всем мире.

Глава 3. Факторы риска: включает информацию о факторах риска для БА. Факторы риска разделяются на

две категории: факторы, связанные с самим пациен­том, и факторы окружающей среды.

Глава 4. Механизмы БА: содержит обновленную ин­формацию о клеточных и молекулярных механизмах, которые приводят к воспалению и ремоделированию дыхательных путей. Раздел патофизиологии содержит обзор поливоспаления как причины бронхиальной об­струкции и симптомов, характерных для БА.

Глава 5. Диагностика и классификация: рекоменду­ет систему классификации тяжести БА, включающую четыре ступени (интермиттирующая БА, легкая персис-тирующая БА, средней тяжести персистирующая БА и тяжелая персистирующая БА), основываясь на наличии клинических симптомов, существовавших перед нача­лом оптимального лечения, и/или на количестве препа­ратов, которое необходимо принимать в течение дня для контроля БА.

Глава 6. Образование и обеспечение помощью: предоставляет научное обоснование мероприятий по обучению в области профилактики и лечения БА и реко­мендует методики, которые могут быть полезными в образовании пациентов и врачей.

Глава 7. Программа ведения больных БА: шесть ча­стей. Представляет полный план лечения БА из шести частей, как и в Докладе рабочей группы 1995 г. Важны­ми изменениями в обновленном Докладе рабочей груп­пы являются:

Раздел 7.3. Исключение факторов риска, объеди­няет главу 6 (профилактика) и раздел 7.3 (исключение или контроль триггеров БА: нефармакологическая вто­ричная профилактика) Доклада рабочей группы 1995 г. Измененная глава включает части по первичной, вто­ричной и третичной профилактике БА.

Раздел 7.4. Разработка планов длительного меди­каментозного лечения БА: включает отдельные разде­лы, подробно описывающие лечение БА у взрослых и детей. Оба раздела акцентируют внимание на важности ингаляционных глюкокортикостероидов при лечении БА при всех степенях тяжести, за исключением интер-миттирующей БА.

Глава 8. Рекомендации по дальнейшим исследова­ниям: подробно описывает некоторые важные иссле­довательские вопросы, относящиеся к БА, которые требуют изучения.

Несмотря на усилия по улучшению оказания помощи больным БА, предпринятые в течение последнего деся­тилетия, большинство пациентов не получило пользы от достижений в этой области, а многие не получают даже элементарного лечения. Задачей на следующие не-,
сколько лет будет работа с медицинскими работниками первичного звена и организаторами здравоохранения в различных странах с целью разработки и оценки про­грамм по лечению БА и адаптации этих программ к местным требованиям. Исполнительный комитет GINA признает, что это является сложной задачей. Для оказа­ния помощи в этой работе был сформирован Комитет по распространению программы. Он будет работать над укреплением связей со специалистами по лечению БА, работниками первичного звена, другими представите­лями здравоохранения и организациями поддержки па­циентов. Комитет также будет изучать существующие проблемы внедрения рекомендаций, изложенных в дан­ном Докладе, особенно на уровне лечебных учрежде­ний, оказывающих помощь на ранних этапах, а также в развивающихся странах.

В соответствии с программой GINA была создана сеть профессионалов, оказывающих помощь пациен­там с БА в самых разных медицинских условиях, в том числе и во многих развивающихся странах. Многие из этих специалистов участвовали в проверке данного До­клада. Несмотря на то что рецензенты подтвердили, что ранняя диагностика БА и надлежащее лечение значи­тельно снизили социально-экономический ущерб от БА и улучшили качество жизни пациентов, многие из них, тем не менее, подчеркивают, что лекарственные препа­раты продолжают оставаться важной составляющей об­щей стоимости лечения БА. Они настаивают на том, что исследования в области ценообразования противоаст-матических препаратов необходимо продолжить, так как это вносит важный вклад в управление общей стои­мостью затрат на борьбу с БА.

С целью оценки новых научных данных и их влияния на рекомендации по лечению БА, представленные в До­кладе рабочей группы, Исполнительным комитетом

Разработки в области профилактики БА являются на­иболее перспективными, а исследования в этой облас­ти — приоритетными. Кроме того, существуют другие важные для исследования области, одна из которых -длительные эпидемиологические исследования. Док­тор Энн Вулкок, посвятившая большую часть своей на­учной карьеры изучению БА в эпидемиологических ис­следованиях на больших популяциях, умерла 17 февра­ля 2001 г. Это большая потеря для нас — ее вклад в исследование БА и программу GINA неоценим.

МЕТОДЫ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ ПРИ РАЗРАБОТКЕ ДАННОГО ОТЧЕТА

После того как Исполнительный комитет GINA в январе 2000 г. рекомендовал разработать обновленный До­клад рабочей группы, члены Комитета в тесном сотруд­ничестве с НИСЛК и ВОЗ определили специалистов -представителей научной общественности, которые бы­ли привлечены в качестве консультантов к участию в работе над новой редакцией Доклада. Из членов Ис­полнительного комитета и специалистов из числа науч­ной общественности была сформирована Экспертная комиссия для написания обновленного Доклада.

Один член Исполнительного комитета совместно с одним или более представителями научного сообщест­ва подготовили черновик каждой обновленной главы. Первый черновик обновленного документа был обсуж­ден в ходе конференции, проведенной НИСЛК и ВОЗ в канадском городе Торонто в мае 2000 г. в рамках засе­дания Американского торакального общества. Допол­нительные черновики по главам были подготовлены и проверены членами Исполнительного комитета в октя­бре 2000 г., январе 2001 г. и мае 2001 г.

В июле 2001 г. этот документ был разослан для про­верки всем авторам, а также врачам и медицинским обществам, заинтересованным проблемой лечения БА. Комментарии рецензентов были объединены в за­ключительный документ Председателем исполнитель­ного комитета GINA и Председателем научного комите­та GINA при сотрудничестве с членами Экспертной ко­миссии.